谎称“在家摔伤”骗取医保金，母女双双获刑！

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┃来源：检察日报

明明是因交通事故受伤，却在住院治疗时谎称“自己在家摔伤”，骗取医疗保险金。近日，江苏省南通市崇川区检察院对一起诈骗医疗保险金案提起公诉，两名被告人因犯诈骗罪被判处有期徒刑一年，缓刑一年零六个月的刑罚，并处罚金。

王翠英(化名)现年70岁，住江苏省南通市。2017年，王翠英骑自行车时与他人驾驶的电动自行车发生交通事故，当场摔倒，手腕和腿部两处骨折。事故发生后，双方自行协商，达成3万元的赔偿协议，并向交警队申请结案。事故当天，王翠英被送至医院救治，后拿到肇事者3万元的赔偿。

之后，王翠英自行转院至南通市另一家医院治疗。转院后，为了自身不负担医疗费用，王翠英明知交通事故产生的医疗费用不能直接用医保支付，仍然向医生隐瞒交通事故造成骨折的事实，谎称是在家不小心摔伤；在办理入院手续时，女儿王晓彤(化名)在替王翠英填的医保外伤审批表里作出了虚假承诺：“外伤系个人原因所致，与任何人、单位无关，不涉及工伤、斗殴、酗酒、自残或者第三方赔偿等，若情况不实，愿意退赔一切损失并承担法律责任。”

经过20余天的住院治疗后，王翠英出院了。在出院结算时，王翠英治疗共花费医疗费用56995.61元，其中37846.42元为医疗保险金支付。

2018年，南通医疗保险基金管理中心接到群众举报，随即展开调查，发现王翠英、王晓彤二人有诈骗医疗保险金嫌疑，将案件移送至司法机关处理。2020年6月，王翠英、王晓彤被南通市崇川区检察院以涉嫌诈骗罪提起公诉。检察机关指控，母女俩通过医保报销骗取医疗保险金37846.42元，构成诈骗罪。

发生交通事故受伤住院，能不能使用医疗保险金支付医疗费用？这个问题既关乎个人健康权益。检察官援引《中华人民共和国社会保险法》第30条规定解释：“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，被告人明知自己受伤是交通事故所致，存在第三人责任，根据社会保险法的规定，不属于医保支付的范围，却在就医结算时隐瞒受伤原因，妄图既拿第三人赔偿款又享受医保双重费用，蓄意骗取社会医保基金。

检察官介绍，2014年我国将社保欺诈的行为入刑，骗取社保的以诈骗罪论处。依据全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条诈骗罪中规定的诈骗公私财物的行为。

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