调整个账结构，完善医保支付方式 建立健全门诊共济保障机制

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来源：中国医疗保险

作者：朱恒鹏  中国社会科学院经济研究所

建立健全门诊共济保障机制是一个酝酿很久的改革方向。目前看，改革时机基本成熟。医保已经实现全覆盖，扩面基本没有了空间，基金增长速度也在逐步放缓。在不增加企业和职工负担前提下，需要通过调整基金结构，完善支付方式，健全门诊共济制度，进一步发挥医保价值导向的战略性购买功能，引导医疗资源配置和医患双方行为，推进医疗服务结构调整，提高基金使用效率，降低患者医疗负担，增强参保者获得感。

一、调整基金结构

以2019年职工医保基金收入为基数（统筹基金10005亿元，个账5840亿元）粗略估算，改革后个账只划入个人缴费部分，不再划入单位缴费部分，统筹基金将会增加2000亿元左右。统筹基金如此幅度的增加，显然为提高参保者保障水平、降低患者医疗负担提供了很大的可能。

为什么说“可能”而非“一定”？因为患者负担是否降低，取决于统筹基金增速和医疗费用增速对比，若后者超过前者，患者实际负担反而会增加。如果像此前那样，统筹基金的增加不断引致住院率的提高，就极易出现这种后果。正如表1所展示的，目前我们的住院率已经明显偏高，存在过度住院现象。为防止出现这种后果，就需要配套建立健全门诊共济制度并附之于医保支付方式的创新。

表1给出了全部直辖市、省会城市和副省级城市2017年职工医保参保者的百人住院人次数据。表中数据揭示了这些城市医院床位普遍过剩的事实。众所周知，北京市医疗资源丰富，北京市职工基本不存在该住院未住院现象，由于北京市三甲医院接诊大量外地重病患者，因此不会安排不需要住院的轻病患者住院。而且北京市职工医保门诊保障水平很高，参保者能在门诊治疗的疾病不会选择住院。所以，北京市的住院率处于合理水平。表1数据显示，其他城市职工医保参保者住院率均高于北京市，大部分城市甚至显著高于北京市，表明各地普遍存在过度住院现象。

表1 2017年直辖市、省会城市和副省级城市职工医保住院率

二、建立健全门诊共济保障机制

门诊共济，也称之为门诊统筹，具体内容是将更多的门诊费用纳入统筹基金支付，也就是老百姓通常所说的医保报销。

较为健全的门诊共济制度，可以有效降低住院率，减少小病大治、过度住院对医保资金的浪费，降低患者负担，提高参保者获得感。北京的实践证实了这一点。如表1所示，北京城职保2017年住院率只有8.6%（其中在职职工4.3%，退休职工28.2%）,远低于全国18.4%（在职职工9.9%，退休职工42.4%）的平均水平。北京的经验就是门诊共济制度较为完善，北京目前的统筹基金只有31%左右用于住院补偿，近七成用于门诊报销，门诊能够解决的问题不要住院，显然提高了医疗资源利用效率，也方便了患者。而全国很多地区住院率超过20%甚至25%，部分地区退休人员住院率甚至达到了80%以上，统筹基金八成左右花在住院上，门诊能解决的问题也要通过住院来治疗，仅仅是为了能够医保支付，这既浪费了医疗资源和医保基金，也给患者造成了很大不便。

北京经验的不足之处是相关改革滞后，使得门诊统筹制度的建立未能有效发挥医保引导医疗资源配置和医患双方行为的作用，未能促进分级诊疗格局的形成，从而不能最大程度提高医保基金效率，最大程度降低患者的负担。

三、台湾健保门诊支付的教训

台湾健保在门诊支付上的教训可以更清晰地说明问题。台湾健保在支付门诊费用时主要采取按人次支付方式。由于历史原因，给高等级医院（教学医院和医疗中心）确定的支付标准远高于中小型医疗机构，前者达到后者的七倍多，这使得同一个患者去高等级医院可以获得更大的健保支付，能得到更多的设备检查和更昂贵的药品，而中小型医疗机构的支付标准则不足以进行足够的检查和获得高价药品。这种支付方式导致的后果是本应专注于疑难杂症危急重症的高等级医院也热衷于发展普通门诊，并且以更高级的设备检查和更昂贵的药品吸引患者，出现了大医院过度门诊现象；而中小型医疗机构包括诊所则通过分解门诊次数及与患者合谋虚报门诊次数的办法套取健保给付，以弥补健保次均支付偏低的问题。这些现象累计在一起导致台湾人均门诊次数超过15次，远高于OECD发达国家平均6次左右的水平。同时也导致台湾推行了30年的医药分离改革未能取到预期效果，截止2018年，台湾处方药依然75%左右由医疗机构售出，不但远高于欧美国家15%的水平，也明显高于推行了医药分离改革的日本和韩国。使得以药养医（台湾称之为“药价差”）问题成为台湾医疗行业顽疾，至今不能有效消除。日本和韩国则通过将服务支付和药品支付相分离，用经济激励引导医疗机构及其医生主动放弃门诊药房，将处方释放到社会药店，成功实现了医药分离，较成功地解决了以药养医问题。

四、柳州医保门诊支付的经验

在门诊慢病支付机制设计上，柳州市探索出“按人头病种付费”制度，从支付方式和基金额度分配两方面着手，逐步形成了“基层积极吸引患者，患者更愿意去基层”的激励相容机制，成功实现了患者分流与费用控制。2014年到2017年间，三级医院与基层门诊慢病费用规模对比由3:1变为1:3，职工医保门诊慢病支出由2.8亿元下降到1.7亿元，占统筹基金比重由32%下降到17%，患者自付费用下降幅度更大，成效明显。

柳州市医保按人头病种付费的具体内容如下：由慢病患者自行选择三级医院、二级医院、一级医院及以下（含社区）各一家作为定点机构，并且每年可更换。医保部门根据各机构签约慢病患者人数及对应的慢病支付标准核定支付总额，包干预付，结余留用、超支自负。为防止医疗机构推诿病人或过度压缩成本，确保该付费机制下医疗服务质量不下降，柳州市医保部门还对医疗机构的结余率做出了限定，要求结余不得超过医保支付额度的30%。

这一支付机制背后的逻辑很简单：签约人数和基金支付总额确定了，医疗机构也就没有虚报病例、人次和费用的可能，从而消除了费用失控风险；为保留更多结余，医疗机构有控费增效的积极性；由于患者可定期更换定点机构，一旦医疗机构过分推诿或者过度压缩成本，便会损失签约患者和医保额度，因此医疗机构有动力通过提高服务质量留住患者。

柳州这一做法取得良好效果的关键是医保支付比例和额度向中小型医疗机构倾斜，分流三级医院门诊慢病患者。柳州市医保部门的政策倾斜体现在两方面：一是报销比例差别化。以职工保为例，门诊慢病患者三级医院报销比例为60%，二级医院为80%，一级及以下医疗机构则高达90%；二是在门诊慢病统筹基金支付总额分配上向基层倾斜。医保部门按人头和病种费用标准核定出门诊慢病支付总额后，将其中70%分配给一级及以下医疗机构，三级医院额度占比15%，二级医院额度占比10%，余下5%用于调剂。柳州医保边试点边完善，最终在各级医疗机构和患者认可基础上，形成了这一分配比例。

医保将70%支付额度分配给一级及以下医疗机构，能够鼓励基层通过改进服务吸引更多慢病患者，用足支付额度，同时控制成本，尽可能获得更多结余；同时，15%和10%的额度分配也对高等级医院特别是三级医院形成了制约，一旦虹吸过多患者，或是治疗成本失控，就会因超出医保支付额度产生亏损。

上述付费机制并不复杂，甚至也没有太多新意，柳州市能够取得显著成效，在于其医疗服务市场具备以下便利条件，即柳州市的一级医院和社区卫生服务中心大多为民营或企业办，因此在人事薪酬制度和管理机制上比政府办公立医疗机构更为灵活。要点在于其中的医务人员没有事业编制身份，不受僵化的事业单位工资制度制约，机构往往还拥有较大的用人自主权，从而医保支付产生的结余可以用于内部分配，能够建立医务人员“多劳多得，优绩优酬”的激励机制。这是柳州市医保部门支付方式设计发挥作用，激励机制能够有效运行的关键。

五、北京、台湾和柳州实践的经验教训给出的政策启示

1.门诊共济医保支付标准不要出现向高等级医院倾斜现象，应该适度向中小型医疗机构倾斜，充分发挥医保引领分级诊疗格局的作用。

2.医保门诊支付最好将医疗服务支付和药品支付分离，尽可能将门诊药品销售和支付引导到社会药店和互联网药店，以药店之间的充分竞争有效控制药价。欧美在这方面有非常成功的经验。医药分离是我们早已明确的医改方向，这也是解决以药养医痼疾的有效措施，遗憾的是一直未能落地；我们应该以此次扩大门诊支付范围为契机，借鉴日韩医药分离改革的成功经验，通过分离医药支付，尽可能将门诊用药引导到药店，尽快降低医院尤其是三级医院门诊药品销售比重。既然取消药品加成后医院买药已经无利可图，缩小医院门诊售药并尽可能取消门诊药房应成水到渠成之势。医保部门可以主动开发电子处方及医保支付系统来引领这一趋势，这也是促进废除“以药养医”改革最终成功的有效措施。

3.逐步淡化门诊和住院支付的区分，充分借鉴各地实践中取得的成功经验，尽可能采取按病种支付和按人头支付方式，并将两种支付方式有机结合，同病种同支付标准，引导患者主动选择个人负担更低的适宜服务，引导能够门诊解决的问题不要住院，跑一次医疗机构能解决的问题不要跑多次，在家附近的中小型医疗机构能够以更低费用解决的问题不要蜂拥到三甲医院去。未雨绸缪，吸取台湾健保的教训，防止因扩大门诊共济范围诱发过度医疗，造成医保资金不必要的浪费。（ZGYB2020-9）

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