总额预算下，谈谈医保绩效管理的指标设置和结果应用

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来源：中国医疗保险

作者：蒋建国  重庆市医疗保障局党组书记

我国医保制度发展至今，尽管“全民医保”已基本解决绝大多数人“病有所医”的问题，但仍面临诸多挑战和压力；特别是新一轮机构改革后，随着医保部门职能整合，医疗保障领域呈现出更为多元的管理目标。如何持续满足人民群众日益增长的医疗和健康需求，如何寻找牵头抓总的指标和参数，建立起科学有效的医保基金绩效评价体系是我们当前应深刻思考的主要课题。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理”为我国医疗保障事业的发展与改革指明了方向。

全面实施医保基金预算绩效管理是推进医保治理体系和治理能力的内在要求，是深化医保改革，建立可持续、多层次医疗保障体系的重要内容；是提升管理水平、优化医疗公共资源、节约公共支出成本、提升医保公共服务质量的关键举措；是推动医疗保障领域重大政策落地见效的重要保障。医保基金绩效管理应“以人民健康为中心”，在“以收定支，收支平衡，预算可控”的基本模式下，根据各地经济发展水平和基金承受能力，科学合理地选择一些具有指导性和引领性的综合指标，逐步建立起可考核、易评价的医保基金绩效管理体系，使医保基金用出成绩，管出效益，推动医疗保障制度和管理体系高质量、可持续发展。

抓住关键环节 设立关键指标

绩效管理指标的设立是为实现绩效管理目标服务的。针对医保管理链条长、环节多、利益面广、管理层级不同的特征，在绩效管理的指标选择上需把握以下几点。

首先，要找准关键环节。医保基金绩效管理指标需着眼于医疗保障“四个内部关系”和“两个外部关系”的处理，重点把握待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给和医疗服务价格等关键环节。例如运用参保率、住院率、门诊就诊率、实际住院费用支付比例等指标，通过与其他省市进行对比，衡量重庆市在参保缴费与待遇保障政策上是否做到公平适度；通过平台线上采购率、医保药品报销比例等指标，评价药品及耗材的保价稳供成效，以切实减轻患者就医负担；在医保基金监管环节，通过医药机构检查覆盖率、违约金处罚数额的增减变化等指标，评估本市医保监管工作是否实现监督检查全覆盖，以织密扎牢医保监管的制度笼子。需要强调的是，执行绩效评价过程中，应适当引入第三方评价机制，结合“好差评”制度，采取内外评价相结合的方式，通过客观公正地评价医保服务质量，不断优化医疗保障公共管理服务。

其次，指标选择上应“以简胜多”。绩效评价指标应以问题和目标为导向，重在衡量与评估当前最为主要的工作。因此，需要在现有海量的数据和指标中做减法，找到指标之间的内在逻辑。

第三，兼顾综合性。充分考虑各地经济发展水平、人口老龄化程度、人均可支配收入等因素，选择部分综合性指标，如GDP、老年抚养比、城镇居民可支配收入等。

合理运用绩效评价结果的4点建议

为避免因“考核”带来的执行障碍，在绩效管理推行初期，为确保工作顺利推进，我们只强调评价结果的公开，不强调名次和相应奖惩。现阶段，我们希望通过对绩效评价结果的运用达到以下目的。

一是形成各方共识。医保基金绩效管理不只是医保部门一家的事情，需相关各方共同参与。通过绩效评价信息共享、成果共用，一定程度上也能促进各方统一认识、完善机制、协同发展。

二是以评价替代考核。重庆在基金管理上采取的是市级统筹、市区两级分级管理的模式，因此在指标设定上充分考虑不同区域间经济发展水平和医疗资源发展不均衡的情况，分层级地在区县间开展绩效评价，评价结果不作硬性约束。

三是强化各地沟通协调。通过同一绩效指标在不同地区之间的比较，帮助各地找差距、补短板、强弱项，充分发挥绩效评价的风向标作用，将绩效评价结果合理运用到完善医保支付方式改革、药品和耗材集中带量采购、经办能力建设等具体工作中，进一步优化支出结构和工作流程，不断提升参保群众的满意度和获得感。

四是打造一支精通绩效管理的专业骨干队伍，全方位提升干部队伍的素质和管理水平，推进各项工作全面落地见效。

医保基金绩效管理工作是医保发展与改革工作中一项综合性长期任务。随着医保事业和改革任务的持续推进，我们将始终坚持问题、目标和结果导向，不断强化绩效理念，不断完善和健全医保基金绩效管理指标体系，以管理增效益，切实减轻群众就医就诊的后顾之忧，逐步实现“待遇保障公平适度，基金运行稳健持续”的改革发展目标，促进医疗保障事业高质量可持续发展。（ZGYB2020-09）

原标题：运用绩效管理助推医保事业高质量可持续发展

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