制度系统集成，协同联防联控，健全严密有力的基金监管机制

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会

医疗保障基金（简称“医保基金”）是人民群众的“保命钱”“救命钱”，也是医疗保障制度（简称“医保制度”）的“命根子”，即医保制度赖以生存和发展的物质基础。因此，必须始终把打击欺诈骗保、加强基金监管、维护基金安全、提高基金使用效率效益，作为深化医保制度改革、全面建成高质量医保体系的中心环节和重要任务，抓紧抓实抓细抓落地。

以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金监管、维护基金安全。继今年2月25日出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）明确提出，要健全严密有力的基金监管机制，织密扎牢医保基金监管的制度笼子之后，习近平总书记又在今年4月27日主持召开中央全面深化改革委员会第十三次会议，审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（简称《指导意见》），强调要坚持完善法治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金防控机制，维护社会公平正义，促进医疗保障制度健康持续发展。

习近平总书记的一系列重要指示和党中央国务院重大决策部署，不但为推进医保基金监管制度体系改革、加强基金监管、维护基金安全指明了方向，而且为如何健全严密有力的医保基金监管机制、如何织密扎牢医保基金监管制度笼子，擘画出清晰路径和施工蓝图。只要把这一系列指示精神和决策部署真正学思悟透、不折不扣地落实落地，我们就能用中国特色的制度优势和监管机制破解医保基金监管这个世界性难题，开创新时代医保基金监管新局面，确保医保基金安全高效、合理使用，促进中国医保制度更加公平稳健运行和健康持续发展。

本文谨将学习上述重要指示精神的一己之思及健全严密有力的基金监管机制的一孔之见，概括为“制度系统集成、协同联防联控”，与读者诸君分享、并祈方家教正。

（一）

医疗保险是以基金的社会统筹为前提基础，以基金的管理（监管）运行为中心环节，以基金的合理使用（支付）为主要方式，以基金的完整安全和收支长期平衡为健康持续发展核心支撑力的民生保障重大制度安排。医保基金筹集、管理、使用、安全、平衡等每一个环节的状况如何，都直接关系到医保制度运行和发展，都直接关系到人民群众的保障权益和社会的公平正义。医保基金对于医保制度和人民保障权益的极端重要性，怎么估计都不会过高。故此，严厉打击欺诈骗保、维护医保基金完整安全、确保基金合理高效使用和收支长期平衡，始终是医保制度改革建设发展的中心环节和首要任务。

医保制度（特别是基金）涉及范围广、利益主体多、管理链条长、环节多，医疗服务信息不对称、第三方付费机制等特殊秉赋和运行特性，使得医保基金监管面临严峻挑战，医保基金安全时常遭到各种风险（诸如道德风险、制度风险、运行风险、社会风险，等等）的逆袭和侵蚀，医保管理（尤其是基金监管）的任务之重、环节之多、链条之长、难度之大，是其他各项社会保险难以比拟的。由是，打击欺诈骗保、维护基金安全，不仅是困扰和制约我国医保制度公平稳健运行和高质量健康持续发展的突出矛盾（随着医保事业的发展、基金规模的扩大、保障待遇的提高，这种矛盾不消反涨，欺诈骗保的手段也花样翻新），而且也是全球医保治理的一大难题。人们常说“医保是世界性难题”，在相当意义上说，其“难”主要在于此矣！之所以医保事业越发展、基金规模越大、保障水平越高，欺诈骗保等侵蚀医保基金的风险不消反涨，其背后的底层逻辑，就是人性中贪欲的一面在作祟。

据医保反欺诈国际组织（GHCAN）估计，各国每年因欺诈骗保导致的损失约为2600亿美元，相当于全球卫生总支出的6%。美国医保反欺诈联盟（CAIF）的数据显示，美国医疗支出中的3%-10%是由欺诈骗保产生的。英国保险反欺诈机构（IFT）估计，欺诈骗保使每个英国家庭每年约额外增加50英镑的医保费支出。

打击欺诈骗保，加强基金监管，是当今世界各国共同面对的一项严峻挑战和艰巨任务。无论是美国、德国，还是韩国、新加坡，尽管监管模式不同（有的由政府专门机构监管，有的是依靠社会组织监管），其目的都是千方百计打击惩处欺诈骗保行为、维护医保基金安全。

（二）

正确认识我国医保基金监管的严峻形势，分析把握我国医保欺诈骗保行为产生的深层根源，辨析其共性与特性，是科学防治、精准施策、标本兼治的必要前提。

必须正视，在医药服务和医保服务领域违约违规违法（简称“三违”）行为大量存在，欺诈骗保活动相当猖獗。调研中发现，主要有这样一些类型：伪造就诊记录、伪造医疗文书和票据；挂名住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目；将应由个人支付的费用计入统筹基金支付范围；利用社保卡套取现金和倒买倒卖医保药品非法牟利；医保经办人员为不法之徒开绿灯，合谋骗保；成立“公司”行骗；医疗机构用返还款的办法公开拉人住院“体检”，专门骗取贫困户补助款，等等。据一些省市调查发现，欺诈骗保行为还由过去的个体作案到团体作案，由本地作案到跨区域作案，由线下作案向线上（网络）作案转变，其名目之繁、形式之多、为害之烈，令人震惊。一些恶性欺诈骗保案（如沈阳两家民营医疗机构恶意骗保案，湖南长沙某骗保团伙利用网络跨区域骗保案，等等）被媒体曝光、或被公安机关抓获，在社会上产生了强烈的反响，也引起国家高层领导的高度重视并指示必须严查严处。

我国医保制度改革以来，特别是全民医保制度建立以后，应当说领导上、理论上、原则上都是十分重视打击欺诈骗保、强调做好基金监管工作的，也想了很多办法、采取了不少措施，特别是地方的医保管理部门（如上海、成都、苏州等）创新监管体制机制、出台地方法规、与相关部门联合执法，运用现代科技手段加强基金监管、打击欺诈骗保行为，都取得了积极成效，并探索积累了一些经验。但就总体而言，相对于医保事业快速发展，和人民群众对医保的诉求企盼，医保基金监管（特别是行政监管）和对欺诈骗保行为的惩处之力就显得相形见绌，普遍存在“失之于宽、失之于软”（有时对“三违”等欺诈骗保行为甚至处于无能为力、无可奈何的被动尴尬状态）的问题，已经成为阻碍医保高质量发展、影响社会公平正义的一大“短板”和“弱项”，成为必须采取严厉举措加以解决的突出矛盾。

（三）

随着形势的发展、认识的深化和问题的暴露，各级政府和医保部门对加强医保基金监管越来越重视，打击欺诈骗保的力度不断加大。特别是2018年国家医保局成立以后，把打击欺诈骗保的工作摆上了更加突出的位置。先后组织开展打击欺诈骗保的专项斗争、连续开展打击欺诈骗保宣传月、飞行检查、专项检查、重点检查、“双随机一公开”检查，与卫健委、公安、药监等部门开展联合行动、开展医保基金诚信体系建设试点工作、建立社会监督举报奖励机制等专项治理系列活动，并着手起草《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开征求意见，通过加强法制建设，用法律法规的强大武器，进一步规范基金监管、保障基金安全、提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益。

2018年下半年以来，全国共查处定点医疗机构和定点药店26.4万家，占“两定机构”总数的30%以上，直接追回“三违”资金115.56亿元。在此期间，仅国家医保局就接到欺诈骗保举报11400多起（其中移交地方处理的就有1600多起），奖励举报人601人，涉案699个。这项举措对动员群众参与医保基金监管，发现欺诈骗保线索，锁定骗保实证，起到了至关重要的作用。

医保基金监管治理系列活动，不仅挽回了相当数量的医保基金，而且打击了欺诈骗保的嚣张气焰，产生了巨大的震慑作用，对于增强新生的医保管理机构的公信力，提振加强基金监管、维护基金安全的决心和信心，也产生了强有力的激励效应。

（四）

相较于国际上的医保欺诈骗保，我国医保的欺诈骗保行为有其共性，也有其特性。其特性主要表现为手段、渠道、范围等都要宽泛得多，亦可称作“广义的欺诈骗保”。我国医保基金监管，相较于许多发达国家之所以更加艰巨复杂，欺诈骗保活动之所以更加猖獗无忌，对医保基金侵蚀之所以更加严重，其根源在于，除了国际上该领域存在的“通病”（共性），即由人性中存在贪欲这个“底层逻辑”催生的道德风险外，还有诸多“本土病灶”（特性），即制度性缺陷（“漏洞”）、体制机制性弊端、政策性问题、社会性风险等影响因子相互叠加，明的和暗的、有形的和无形的、直接的和间接的、广义的和狭义的欺诈骗保交织在一起，其复杂性更大、危害性更烈。试举数端：

1.医疗卫生体制改革相对滞后，特别是“四分开”的改革长期未能落实到位。管办不分的旧格局一直没有突破，在所谓“分开不分家”的名头下，主管方与被监管方的角色定位和利益关系常常混淆不清，甚至“捆绑在一起”，形成事实上的“隔离墙”，使监管之箭难以穿透。

2.处于垄断地位的公立医疗机构，不仅具有极高的市场集中度（独占医疗市场份额的85%以上），而且被贴上了“公益性”天然秉赋的标签。导致市场监管这只“看不见的手”难以发挥作用，政府（行政监管）这只“看得见的手”也显得“力不从心”，甚至“无能为力”。

3.现代医院管理制度（法人治理结构），符合医务人员职业特点的人事管理和薪酬制度等，尚未真正建立健全起来，医院正常的补偿渠道不畅，也不到位，有意无意、或明或暗地助长了医疗机构和医务人员逐利创收行为的冲动，其中又以“三过”（过度检查、过度治疗、过度用药）和“三素一汤”（抗生素、激素、维生素、大输液）的泛滥而广受诟病（有专家估计在我国的医疗服务中，至少有三分之一属于过度治疗或无效治疗；而“三素一汤”的人均使用量是发达国家或欧共体国家的几倍、甚至十几倍）。这实际上是一种体制性、系统性的“欺诈骗保”，在波澜不惊的“微笑服务”中，把医保基金当“唐僧肉”吃。这无论对于统筹基金、还是个人医疗费用，都是极其严重的侵蚀和巨大的浪费（这恐怕也堪称“世界之最”）。

4.药品、医用耗材、医药服务等价格改革不到位、不配套，在公平充分的竞争中形成价格的机制和市场在资源配置中的决定性作用，在相当程度受到排拒，无论是取消医疗机构的药品加成（实行“零差率”），还是“挤压”药价虚高的“水分”，往往是“按下葫芦起来瓢”，有时甚至是按下一个“葫芦”却起来好几个“瓢”，对冲某个单项改革的正向效应，照样吞噬医保基金“没商量”，使老百姓的获得感并不强。

5.医保基金监管职能分散，相关部门之间缺乏稳定、畅通、高效的统筹协调机制，往往是“各吹各的号、各唱各的调”，未能形成严密有力的监管合力。难免产生坊间戏称的“九龙治水——不旱就涝”的现象。

6.一些地方政府受不正确的政绩观驱使，不按医保规律、规则办事，在“为群众办好事”的名头下，乱开政策口子，对某些困难群体实施“叠床架屋式”过度保障，不但浪费了有限的医保基金和医疗资源，而且造成了新的社会不公，甚至诱导一些医疗机构大肆延揽“贫困户患者”的“奇观”。

7.医疗保障权责不够清晰，特别是政府对城乡居民普惠性补助与个人缴费占比失衡等因素，导致群众自我保障意识、责任意识不强，对医保基金关切度不高，更缺乏参与监管的自觉性、主动性和积极性。即使见到一些欺诈骗保的行为（如套取贩卖医保药品），也视若罔闻，采取“事不关己，高高挂起”的态度，这是催生倒买倒卖医保药品怪诞“产业”的重要社会根源（可能在别的国家很难有此“产业”）。

8.医疗保障法制建设滞后，既无医疗保障法，也无医保基金监管法（《条例》），医保管理部门监管职能定位不明确，缺乏法律授权，在很多情况下对欺诈骗保违法行为很难实施依法惩戒，有时还显得十分被动和无奈。

（五）

加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保，既要学习借鉴国际上的通行做法和一般经验，更要从我国的实际出发，用中国的“药方”根治“本土病灶”。习近平总书记的重要指示和《意见》《指导意见》的精神，就是最好、最有效的“中国药方”，我们要“照方抓药”，通过制度系统集成，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，建立健全协同联防联控，形成严密有力的基金监管机制，加快法制建设，完善医保相关法律法规体系，做到依法监管、依法惩戒、依法施治。

——制度系统集成。加强医保基金监管，根本在制度，在于织密扎牢医保基金监管的制度笼子。如何才能织密扎牢医保基金监管的制度笼子？最根本的途径和最有效的办法，就是按照“于法周延，于事简便”的原则，既要持续推进医保支付制度改革，建立健全管用高效的医保支付机制、医保协议管理机制、医保基金使用绩效评价机制等，又要将医药卫生、医疗保障相关领域与医保基金使用发生利益关联的多类监督管理制度加以整合，建设成一个综合监管制度体系。按照“于法周延，于事简便”的原则，建立健全制度体系，并使多方面的制度臻于成熟定型，是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央对制度建设的创造性贡献。所谓“于法周延”，就是注重制度的系统性，使各项制度相互贯通、相互衔接、相互支持、相互促进，形成制度体系、释放制度合力。所谓“于事简便”，就是注重制度的可操作性和实效性，使所制定的制度明确具体、适用、管用。俗话说“篱笆扎得牢，野狗钻不进”。只有将医保基金监管相关联的制度系统集成为覆盖全领域、全流程的综合监管的制度笼子，不给欺诈骗保之徒留下“制度漏洞”，才能从根本上防控制度性、系统性风险，才能充分发挥制度监管的强大功能和优势，从制度上保证医保基金的完整安全。

——协同联防联控。制度的系统集成，是严密有力的基金监管机制的前提基础，具有根本性、全局性、稳定性和连续性。实施监管的协同性，则是严密有力的基金监管机制的关键，是保证监管制度效能得到充分发挥的中心环节。制度的生命在于执行。再好、再系统的监管制度，如果执行不力、不落地、不到位，也形同虚设。此次抗疫斗争的一条成功经验就是建立了以国家卫健委牵头统筹协调，相关部门共同参与、相互配合、共同尽责的联防联控机制。这给我们健全严密有力的医保基金监管机制提供了深刻有益的启示：要在医保基金监管制度系统集成的前提和基础上，建立健全以国家医保局牵头统筹协调，相关部门共同参与、相互配合、共同尽责的医保基金监管联防联控机制。只有协同联防联控，才能汇聚成严密的覆盖全领域、全流程的基金监管的“雷霆万钧之力”。协同联防联控，要注意把握这么几个环节：一是要强化医保部门统筹协调职能和权威，特别是要赋予其与职责相匹配的职能定位和法律授权。二是要明确相关部门的职责和义务。三是要健全联防联控的办事机构、议事规则、会议制度、信息披露共享制度、问责制度等制度化、常态化的联防联控工作机制。四是要建立监管结果共享共用机制，将监管结果与卫生年检、财政投入、等级评审、医保基金定额核定、评优评先等适当挂钩。五是要积极引入第三方监管力量和社会力量，完善“黑名单”制度、群众举报制度、常态化专项检查和随机检查制度、媒体曝光制度等，形成严密有力的联防联控、群防群控的“三共”社会治理格局。

——实施实时动态智能监控。要创新医保基金监管手段和工具，充分运用“互联网+”、大数据、云计算、人脸识别等现代科技，建立健全网络化、全景式欺诈骗保监管、预警信息系统（这也是当今世界许多国家的通行做法），对医保基金的运行、使用实施实时动态智能监控。这些年不少地方（如天津、上海、江苏、宁夏等）在这方面已经走在了前面，取得了积极成效，应在总结实践经验的基础上，加快实施实时动态智能监控的步伐。

——健全法治、依法监管。这是健全严密有力的医保基金监管机制的根本途径和支撑保障。要在修订社会保险法的基础上，尽快出台医疗保障法，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，运用法律法规这个国之重器加强监管，打击欺诈骗保，激励诚信、惩戒失信。真正做到依法监管、依法施治，从根本上维护基金安全、维护群众权益、维护社会公平正义。

——建设一支高素质高水平的专业监管队伍。医保基金监管，说到底是对人的行为的监管，也是必须依靠人去监管。监管是否严密有力，关键取决于实施监管的人。人是第一位的决定因素。因此，必须培养造就一支政治坚强、能力超强，既谙监管之道，又有监管之谋；既有监管之能，又有监管之力，爱岗敬业、善作善成医保基金监管专业队伍。这样一支专业监管队伍与群防群控、社防社控相结合，才能“把正确的事做正确”，才能驰而不息地将医保基金监管的制度系统集成优势、联防联控机制、现代科技手段、法律法规重器等运用好、实施好，转化为严厉打击欺诈骗保的磅礴力量和监管效能，才能切实维护好医保基金的完整安全和广大人民群众的保障权益。（ZGYB2020-11）

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