顶层构建全面绩效评价体系，填补医保基金绩效管理“空白”

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话：[phone]

投稿邮箱：[e-mail]

文章转载：010-84222990

关注

来源：中国医疗保险

作者：安徽省医疗保障局党组书记、局长  金维加

推动高质量发展是党的十九届五中全会提出的“十四五”时期我国经济社会发展的主题。医疗保障坚持高质量发展主题，必须以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定不移贯彻新发展理念，创新体制机制，推进医保治理现代化。我这里先就构建医疗保障全面绩效评价体系、加强医保基金绩效管理谈谈思路。

2019年，全国基本医疗保险基金收入2.44万亿元，占当年GDP2.5%，且每年保持适当增幅；年末全国医保统筹基金累计结存1.93万亿元。这一数以万亿计量的数字，反映的是全民健康保障的“钱袋子”，是全体参保群众的“养命钱”和“保命钱”，同时也是经济社会实现高质量发展的“压舱石”。国家医保局郑重承诺“绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’”。要兑现这一承诺，不仅要靠严密有力的基本医保基金监管机制，持续高压打击医疗机构内外勾结行为，更要从源头上树牢绩效目标导向，构建基本医保基金管理全面绩效评价体系，创新绩效评价机制，发挥基本医保基金绩效评价“指挥棒”作用，凭绩效“论英雄”，用绩效保安全。

长期以来，我国基本医保制度在为全民提供全球最大健康保障“福利包”的同时，因受多头管理体制障碍、激励约束机制不健全、问责问效流于形式等因素制约，导致欺诈骗保普发频发，跑冒滴漏成为常态。安徽省医保局组建以来，始终将守护基本医保基金安全和发挥绩效作为重大政治任务，驰而不息，常抓不懈。一方面，我省以基本医保基金预算编制为总抓手，强化预算绩效管理，将基本医保基金运行情况列入了省政府年度目标考核序列，奖优罚劣，压实各级基本医保基金风险防控责任，并取得积极效果。2019年，全省基本医疗保险基金当期收入787.8亿元、当期支出710.2亿元，年末累计结余710.8亿元，其中：职工医保基金累计结余502.3亿元（含个人账户结余200万元），可支撑23个月，住院实际报销比例76%，高出全国平均水平3.3个百分点；城乡居民医保基金累计结余208.5亿元，可支撑6个月，住院实际报销比例65.6%，高出全国平均水平12.4个百分点。全省医保基金总体运行平稳，有效实现了群众看病补偿高与基金可持续支撑能力强的“双赢”目标。另一方面，我省始终坚持重拳出击，动员全省各级医保部门对全省所有定点医药机构进行一场全覆盖、大起底式检查，严厉打击欺诈骗保和医疗机构内外勾结行为，仅2019年全省就追回基本医保基金8.72亿元，处理违规医药机构9512家，基本医保基金支出增幅同比下降了7.64个百分点，有效遏制了基金支出快速增长势头，基本医保基金监管工作位居全国综合考核排名前列。但这些专项监管措施或行动，归根结底属于事后监管，属于“补救性”性手段。只有从源头上建立起基本医保基金绩效管理制度，压实主管部门在事前和事中的监管主体责任，才能从根本上维护基本医保基金安全和精算平衡。

“医保局因改革生。”医保部门的首要政治任务就是替老百姓守护好自己的“保命钱”。因此，迈入新时代的医保人，亟须以刀刃向内的自我改革勇气、迎难而上的创新攻坚作风、脚踏实地的担当作为，在构建基本医保基金预算绩效管理制度上“破题”。如何破解这一新课题？我认为，当前应聚焦以下几个“关键词”。

一是填补制度“空白”，做好制度设计的“顶层”文章。全面实施预算绩效管理是党中央、国务院作出的重大战略部署，是政府治理和预算管理的深刻变革。作为政府“四大预算”之一的社会保险基金预算，以前“重编制、轻执行”“重目标、轻问效”的问题突出，使得基本医保基金预算在执行和监管环节与预算目标“两张皮”，基本医保基金预算绩效管理流于形式。医保制度是按保基本、可持续、全覆盖原则建立起防范性民生保障体系，基本医保基金是要求筹资、支付精算平衡、适当留有结余的风险性基金，具有更加明显的“大数法则”属性，更要从顶层上建立起基本医保基金绩效管理制度，填补基本医保基金预算绩效管理的制度“空白”。《中华人民共和国预算法》及《实施条例》等明确要求将社会保险基金预算须纳入绩效管理范围，基本医保基金预算更不能例外。因此，需要尽早从顶层建立健全医保基金预算绩效制度，推动建成全国统一的绩效目标制定、绩效执行、绩效考核、绩效运用的预算绩效管理体系，是医保部门做到“守土尽责”迫在眉睫的重要使命。

二是注重管理“过程”，做好评价覆盖的“全面”文章。基于基本医保基金是关系全民健康、坚持政府主导的基本保障基金，加强基本医保基金预算绩效管理，应区别于其他政府预算，要更加注重基本医保基金的过程管理，完整反映党中央治理医保的战略意图和政策导向。在评价过程中，不能简单地看基本医保基金的收、支、余等数据的动态增长变动情况，要强化“全面”的考核，重点关注基本医保基金的收支政策效果、基金管理、精算平衡、地区结构、运行风险等情况。特别是当前我国经济受多方面复杂因素影响，经济下行和财政收支平衡压力较大，既要通过基本医保的减征性政策为企业减负促进经济发展，又要适当稳步提高保障待遇稳定消费需求基本面。在基本医保基金绩效评价过程中，更要注重评价的过程性和全面性，将基本医保的政策制定、预算编制、预算执行、效果监管等环节有机统一，在基本医保基金收支余变动过程中评价、研判基金运行的规律性趋势和政策意图实现程度。

三是突出考评“靶向”，做好指标设置的“体系”文章。基本医保基金绩效管理的基础在于评价指标设置，一方面要强化指标设置的体系性和系统性，从数量、质量、时效、成本、效益等多个基金运行的维度，系统设置评价基本医保基金的各项运行指标。比如，设置职工基本医保基金收支预算指标时，要综合分析经济发展和可能影响收支的因素，统筹确定新增就业人数、参保人数、社平工资、待遇水平增长率等多个方面，从而更加精准地设立年度绩效目标。另一方面要强化指标设置的针对性和靶向性。要有针对性的区别设置，不宜搞“一刀切”或简单以数据增减论好坏。实际操作中，有的指标应正向激励，即完成得越多，评价加分越高，如群众满意度等效益性指标；有的指标应负向激励，即完成得越少，评价加分越高，如异地就医结算等政策性指标；有的指标要看偏离度，不能是超额完成得越多越好，如基本医保基金收入、医保待遇保障补偿水平等数量性指标，大量超收（支）或超短收（支）都不是预算绩效的最优效果。如果大量超收给予评价加分，就会引导地方在编制收入预算时尽量压减预算收入，不利于扩面征缴、应保尽保、应收尽收。

四是强化结果“导向”，做好绩效评价“后半篇”文章。绩效评价的目的是促进管理提升，根本在于发挥评价结果的指挥棒作用，牢固树立绩效评价结果导向，做好基本医保基金预算绩效评价的后半篇文章。要建立挂钩机制，将基本医保基金预算绩效评价结果与领导政绩、资金分配、政策资源安排等方面直接挂钩；要建立问责机制，将基本医保基金预算绩效评价中发现的问题，在厘清性质、程度、边界、职能的基础上予以严肃问责，压实各级、各有关部门及相关人员的管理责任和整改责任；要建立联动机制，将基本医保基金日常专项管理、飞行检查、审计巡视等结果及整改纳入评价范围，形成可量化的绩效评价方法，并推动各类评价结果共享互用，避免多头评价、多头检查。

基本医保基金绩效评价制度建设任重道远，但医保人责无旁贷。我省将自我加压，改革创新，勇于探索，努力构建医保基金管理全面绩效评价机制，守护好基金安全，发挥好基金质效。(ZGYB-2020.12)

转载授权

长按二维码

进入开白群

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs