解读 | 从医保两定新规看定点协议管理的4大新趋势

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来源：中国医疗保险

作者：倪沪平 经济学博士、医疗保险方向博士后、浙江省医疗保障局发展处处长

近期，国家医保局出台《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，这是自1999年国家建立医保定点协议管理制度以来，第一次全面系统重新构建医保定点协议管理体系。

从这两个暂行办法看，新规是在总结过去20年实践基础上，结合新时期赋予医保局新职能进行的顶层设计。与过去相比，政策更加系统、权责更加精准、时限更加合理、服务更加到位。从推动我国医保管理趋势看，可以预测“四个化”特征将越来越明显：

一、法治化

医保两定新规的出台，至少为医保法治化解决了若干个过去棘手的问题。

一是结束了过去医保到底要不要定点的争论。在过去医改过程中，政学两界都有人认为，医保应按照非禁即入的原则，没有必要对医药机构（医疗机构和零售药店）实行定点管理，只要相关机构审批通过设立的医药机构就应该纳入医保支付范围。两定新规的出台，为各级医保部门按照国际通行惯例建立医保定点管理体系，在行政层面提供了必要的上位依据。

二是在国家医保条例出台之前，通过行政管理办法的形式，厘清了医药机构纳入医保服务范围的边界、权责、路径，进一步强化和诠释的新医保局战略性购买的重要职能。

三是在医保定点管理领域确定了行政部门制定管理规范、经办机构执行协议管理的分工，为医保经办机构下一步修订医保医药机构定点管理协议条款提供了前置依据，在法律逻辑上隐含确定了医保定点协议的合同属性，在合同属性中也隐含着行政合同属性强于民事合同属性的内在认知，医保管理体系基本实现了从法律法规（社保法和健康促进法）到行政办法再到协议合同的法治治理逻辑闭环架构。

二、预算化

这次两定新规的规定勾勒出未来医保对医药机构强化预算管理的政策趋势。

一是从作为预算接受方的医疗机构看，体现在医保定点管理和公立医疗机构之间的深度挂钩。新规强化医保作为五大基本医疗卫生制度之一的内在功能，健康中国战略提出了建立分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度，这五项制度在政策逻辑上是内洽的。例如，这次医疗机构定点办法首次明确提出“公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议”，强化了公立医疗机构的公益性责任。这也就是说，不管公立医疗机构愿不愿意都必须无条件接受医保部门的定点管理，因为这是国家五大基本医疗卫生制度顶层设计所决定的。

二是从作为预算实施方的经办机构看，医疗机构定点办法首次提出“对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按照足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿”，这意味着医保基金对医疗机构的预算管理从原来的“盈亏分担、双向调节”转变为“结余留用、亏损分担”，这样做的好处是强化了医保对医疗机构的补偿职责，对稳定医院经营起到积极作用，院长不必再担心医院经营收入下降，医院也可以利用更为稳定的资金预算在资本市场上进一步提高融资信用额度；同时，医保管理需要面临的挑战则是预算额度确定难度更大、预算绩效评价需要更加精准、预算执行过程需要更加严格，这些问题都需要下一步在协议条款确定过程中去权衡。

三、信息化

与20年前相比，这次医保定点新规在信息化建设方面与时俱进提出了很多明确的设置。

一是对定点医药机构都提出“重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据”，过去医保信息系统和医院HIS系统由于都由不同公司开发，导致部分地区医保信息系统和医院HIS系统之间不能实现真正意义上的互联互通，或者接口标准也限制了医院向医保数据传送范围。未来，国家医保局可以通过联合国家卫健委制定出台医保和医院两个系统接口标准规范，引导市场上的系统开发公司逐步规范系统接口，解决数据互联问题。

二是将统一标准作为医药机构申请定点的前提条件，明确设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。过去由于医药机构九龙治水、政出多门，使用标准千奇百怪，客观上限制了医保信息化进程，医保的管理效率无法提升。国家医保局成立后，高度重视医保标准体系建设，建局首年就完成了15个标准的制定工作，为全国医保统一管理夯实基础，这也为下一步建立对医药机构的全面精准管理提供了前提条件。

三是这次新规还专门明确“经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医药机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商”。这条充分体现了国家医保局有所为有所不为，准确处理好医保部门和市场之间的边界。过去部分地区出于种种原因，直接指定定点医药机构购买指定供应商的软件系统，这既造成了一定程度的市场垄断，也为滋生腐败提供了土壤。这次把系统的采购选择权还给了医药机构，医保部门只规范数据集和接口标准，这充分体现了医保管理水平的提升，也为医疗信息系统众多创新型企业提供了重大利好。

四、治理化

此次医保定点新规多处体现了医保部门服务市场主体和提升综合治理水平意愿，医保部门不仅是替参保人员管好医保基金，而且也更好的服务医疗机构和零售药店。

一是这次定点医疗机构管理办法中提出“有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况下，可以按国家规定预拨专项资金”，这为医疗机构，特别是公立医疗机构在执行国家重大公益性医疗卫生任务之时，可以解除经营收入不足的后顾之忧，确保国家基本医疗卫生体系的正常运行。

二是这次医药定点新规都明确了定点申请时间、受理时间、办结时间、重新申请时间等时间节点，过去部分地区将医保定点时间确定为正常经营1年以后，这在客观上不符合医药机构运营实际。过去有的地方对医保定点规定为1年1次或2次，这客观上不利于医药机构的发展，这次明确了采用即时受理，并进一步明确必须5个工作日一次性告知补齐资料和受理后3个月完成评估等规定，这是全国范围内定点流程管理的新统一，有效维护了广大医疗机构和零售药店经营者的合法权益。

三是建立医药机构申请定点反向清单，系统总结过去20年实践中碰到的案例，尽可能列举了不应纳入的定点范围的具体情况。这为下一步经办机构在操作中提供了切实可行的操作依据，同时也有效限制了经办机构在定点过程中的自由裁量权，有利于消除潜在的腐败隐患，擦亮了医保招牌，保护了医保干部。四是为医保定点管理创新留出了空间，例如可以依据新规定为互联网医院探索定点管理。这次规定允许定点零售药店使用电子处方结算，这为下一步深入推进医药分开改革和电子处方流转提供了窗口，相应广大零售终端也可以依据这一规定创造新的医药零售业态，开辟零售药店行业生存新空间。

当然，这次医保定点管理办法的出台并不是我国医保定点管理的终极版本，医保和医药机构之间的关系将在未来很长时期内还要在博弈与合作中迭代升级。我相信，在国家医保局的统一领导下，全国各级医保部门、医药机构和衍生行业通过不断的政策试错，将推动中国尽早出台系统完善的全民医保法案，让中国的医保真正走上有法可依、依法办事的法治治理之路。

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