新阶段，如何推动医疗保障高质量发展？

来源：中国医疗保险

作者：但彦铮 重庆市医疗保障局局长

进入新的发展阶段，要准确把握推进医疗保障工作的基本思路。中共十九届五中全会确定的“十四五”时期经济社会发展的指导思想，为医疗保障工作理清思路、接续发展提供了根本指南。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是国家治理体系的重要内容。新发展阶段，医疗保障工作必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的基本理论、基本路线、基本方略，按照“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，坚持新发展理念，以推动医疗保障高质量发展作为主线，以改革创新医疗保障领域的支付、经办、管理方式为根本动力，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，加快实现医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化，努力建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系，积极推动多层次医疗保障体系建设，促进民生福祉达到新水平。

中共十九届五中全会审议通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二О三五年远景目标的建议》（以下简称《建议》），提出“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。五中全会召开以来，紧密结合工作实际，通过多种渠道参与集中学习、座谈研讨以及自学领会等活动，原原本本学，全面系统学，深入思考学，联系实际学，特别结合未来五年“民生福祉达到新水平”“多层次社会保障体系更加健全”等目标，对进一步做好医疗保障工作，高质量服务医疗保障改革发展大局，有了更深的认识和体会。

一、新发展阶段医疗保障工作必须有新定位

进入新发展阶段是中共十九届五中全会在深入分析我国发展环境面临的复杂深刻变化形势基础上，对“十四五”时期我国所处历史方位作出的新的重大论断，充分体现了习近平总书记和中共中央的高瞻远瞩和战略谋划，也为推动医疗保障高质量发展指明了前进方向，提供了根本遵循。

进入新的发展阶段，要准确把握推进医疗保障工作的时与势。当前和今后一个时期，我国发展仍然处于重要战略机遇期，但机遇和挑战都有新的发展变化。“知常明变者赢，守正出新者进”。推进医疗保障高质量发展，必须全面研究、深入分析、准确把握当前医药保障工作面临的新发展变化，准确识变、科学应变、主动求变。一方面，“十三五”时期，中国共产党领导和我国社会主义制度优势进一步彰显，国家经济实力、科技实力、综合国力跃上新的大台阶，其中基本医疗保险覆盖超过十三亿人，初步形成了全民医疗保障体系；另一方面，在看到成绩的同时，我们也清醒地认识到，医疗保障工作还存在短板和弱项，医疗保障发展不平衡不充分问题依然突出，医疗保障体系在增强公平性、适应流动性、保证可持续性方面仍需加强，征缴扩面空间缩小，基金平衡安全矛盾突出，基层基础建设和公共服务能力水平有待提高，筹资机制不完善，支付方式改革滞后，对医疗行为有效激励约束机制尚未形成等等。因此，从医疗保障工作的时与势来看，既有伴随发展带来的新挑战，也有因变化而生的新机遇。只有科学认识新发展阶段医疗保障工作新形势，才能坚持底线思维，保持战略定力，更准确研究新情况、作出新规划，更好把握新起点、开启新征程。

进入新的发展阶段，要准确把握推进医疗保障工作的基本思路。中共十九届五中全会确定的“十四五”时期经济社会发展的指导思想，为医疗保障工作理清思路、接续发展提供了根本指南。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是国家治理体系的重要内容。新发展阶段，医疗保障工作必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的基本理论、基本路线、基本方略，按照“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，坚持新发展理念，以推动医疗保障高质量发展作为主线，以改革创新医疗保障领域的支付、经办、管理方式为根本动力，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，加快实现医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化，努力建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系，积极推动多层次医疗保障体系建设，促进民生福祉达到新水平。

进入新的发展阶段，要准确把握推进医疗保障工作遵循的原则。中共十九届五中全会全面深刻总结我国经济社会发展的新经验，提出了新发展阶段经济社会发展的重要原则。推进医疗保障工作高质量发展要切实遵循这些原则。首先，必须坚持中国共产党的领导，为实现医疗保障高质量发展提供根本保证，更好凝聚起同心共筑中国梦的磅礴力量，开创中华民族更加美好的未来。其次，必须坚持以人民为中心，始终树牢“以人为本，为民服务”的意识，站稳人民立场，解决人民群众最关心、最直接、最现实的“看病难、看病贵”问题，合理确定保障范围与待遇标准，形成保障体系多层次、基金收支可持续、待遇支付协同化的行动方案，坚持尽力而为、量力而行，为人民群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的医疗保障和稳定的发展预期，实现医保制度可持续发展。不断提高服务能力与水平，抓细抓实解决医疗保障管理服务“最后一公里”问题，确保各项政策落实到位。第三，必须坚持新发展理念，聚焦医疗保障工作的短板、弱项和发展方向，以创新为动力，以协调为基础，以共享为目的，不断实现人民对美好生活的向往。第四，必须坚持深化改革开放，按照中央确定的改革发展方向，全面完成各项改革发展任务。基于现行制度安排的不足和新时代的要求，必须强化医疗保障领域的改革创新，并以改革创新引领中国特色医疗保障体系建设。为此，应当坚持政府主导、多方参与、共建共享的改革取向，加快矫正制度性缺陷等关键环节的改革步伐，创新制度安排和经办方式，进一步完善药品和医疗器械、医用耗材谈判与定价机制，改革完善医保支付方式，激励医疗机构提质控费，发挥科技创新和信息化、标准化的支撑作用，建立智能化全国医疗保障基金监督监管体系。第五，必须坚持应用系统观念，构建公平适度的待遇保障、稳健可持续的筹资运行、管用高效的医保支付、严密有力的基金监管等系列配套制度，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

二、医疗保障工作必须认真贯彻落实新发展理念

中共十九届五中全会提出，新发展理念作为实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全发展的根本所在，必须贯穿发展全过程和各领域。新发展理念集中体现了中国共产党对发展规律认识的升华，开启了我国发展全局的思想解放和理念变革，对医疗保障工作破解发展难题、增强发展动力、厚植发展优势具有极强的指导意义。

把创新作为医疗保障发展的根本动力。创新在我国现代化建设全局中居于核心地位。推动医疗保障工作高质量发展，提升医疗保障治理水平离不开创新。只有积极推进医疗保障治理创新，才能为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务，让人民群众切实享有参保政策标准、险种选择和待遇保障更加公平更可持续，从而不断提升人民群众在医疗保障领域的满意度与获得感。针对制约医疗保障发展的瓶颈问题，在完善城镇职工、城乡居民基本医疗保险治理制度体系等方面需要创新作为；在优化大病保险赔付标准、优化大病保险竞争机制、优化大病基金支付结构等方面需要解放思想；在创新医保支付方式，深化医保、医疗、医药“三医联动”等方面需要狠下功夫；在强化医疗保障监管、推进实时在线监测和智能预警等方面需要加大力度；在推进医疗保障经办改革，不断创新完善经办管理和公共服务、实现统一医保经办服务管理清单和标准、规范服务流程、科学设置经办机构事权、着力提升经办服务效能等方面强化改革创新，为人民群众提供以人为中心，支撑全生命周期的更加精准、更加精细的医疗保障公共服务。

把协调作为医疗保障发展的内生特点。我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。从医疗保障来看，区域之间、城乡之间、领域之间发展明显不够平衡。从层级和质量上看，一些地区、一些领域、一些方面的医疗保障还存在发展不足的问题。这些不平衡不充分问题相互掣肘、相互交织，已经成为医疗保障高质量发展的重要制约。因此，医疗保障工作必须把医药卫生、财政、市场监管、民政、食品安全、教育、就业等各方面统筹起来，把城乡医保整合起来，把各区域医保工作协调起来，把医疗服务价格、药品流通、药品医疗器械审评审批制度改革协同起来，把长期护理险制度推广扩容和医养康养结合协同起来，从而推动医疗保障协调发展达到新的水平。

把开放作为医疗保障发展的新引擎。秉持“积极支持、包容开放”的方针，促进商业健康保险发展，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接、标准化的补充医疗保险产品。支持工会等社会团体开办互助保险。在保障个人隐私和数据安全的前提下推动医保数据开放，支持商业健康保险产品开发；加强医保与商保系统对接，优化业务流程，全面实现医保、救助和商保“一窗式”办理、“一站式”结算；引入商业健康保险机构参与对参保人、医疗服务提供机构的管理，形成医保商保协同管理格局。对持港澳居民来往内地通行证在内地就读的学生，实行与内地学生相同医疗保障政策；支持获得居住证的港澳人员、获得外国人永久居留证的非就业人员参加城乡居民基本医疗保险。积极开拓医疗保障领域国际合作渠道，积极参与“一带一路”国际交流合作。

把共享作为医疗保障发展的根本目的。医疗保障关系亿万群众切身利益。“治天下也，必先公，公则天下平矣。”推进医疗保障高质量发展，促进广大人民群众共享改革发展成果，是社会主义的本质要求，是社会主义制度优越性的集中体现，是中国共产党坚持全心全意为人民服务根本宗旨的重要体现。目前，医疗保障领域供给不足的问题依然制约着公共服务均等化进程的推进。新发展阶段，我们必须把推动医疗保障实现全民共享的高质量发展作为时代担当，抓住医疗保障领域人民最关心最直接最现实的利益问题，进一步完善医保经办管理和公共服务体系，更好地提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，努力实现医疗保障公共服务高质量发展，在病有所医、健康中国建设上实现更大作为。

三、医疗保障工作必须主动融入新发展格局

中共十九届五中全会提出，加快形成以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局。这是习近平总书记和党中央面对复杂深刻变化的发展环境，与时俱进提升我国经济发展水平、塑造国际经济合作和竞争新优势深谋远虑、化危为机的战略选择。满足人民对日益增长的美好生活需要是构建新发展格局的出发点和落脚点，也是推动国际国内双循环的连接点、关键点。因此，医疗保障工作应该在构建新发展格局中大有作为。

医疗保障要助力新发展格局中的优化资源配置。医疗保障部门作为医药服务的战略购买者，要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施以总额预算管理为总框，住院实行以按病种付费为主，门诊按人头包干相结合的综合型复合式改革。通过总额预算管理实行区域基金支出增速和预算总额双控管理，防止区域医保基金穿底。强化医院在支付方式改革中为医保基金“腾空间”的主体责任，建立医保和医院谈判机制，让医院通过内部微观管理优化主动调整医疗和用药结构，达到控费的目的。通过区域总额控制，逐步发挥医保对区域医疗服务布局的中长期规划指导作用，引导医疗服务供方合理配置医疗资源，激发医疗机构良性竞争，引导群众有序就诊，让医院合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力，从而发挥市场机制对医疗资源进行更注重公平性和公益性的再分配。此外，要积极吸纳商保机构和社会组织参与医保经办，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

医疗保障要参与新发展格局中的风险防范。习近平总书记在省部级主要领导干部坚持底线思维着力防范化解重大风险专题研讨班上强调，面对波谲云诡的国际形势、复杂敏感的周边环境、艰巨繁重的改革发展稳定任务，我们必须始终保持高度警惕，既要高度警惕“黑天鹅”事件，也要防范“灰犀牛”事件；既要有防范风险的先手，也要有应对和化解风险挑战的高招；既要打好防范和抵御风险的有准备之战，也要打好化险为夷、转危为机的战略主动战。医疗保障作为维护社会和谐稳定的重要“压舱石”，要及时根据内外部环境的变化规律，把握近期国内经济循环面临的痛点、断点和堵点，研判各类可能的风险点及其传递方式，从而为保证经济基本盘的稳定和安全，防止受内外冲击出现系统性风险发挥积极作用。要着力推进法治医保建设，在深化改革、优化制度安排的条件下，加快医疗保障的法制建设步伐，以推动医疗保障专门立法为统领，不断完善医疗保障的法治化水平，在有法可依的前提下，加强医保执法，避免行政不作为，确保执法到位，逐步探索建立专业、成熟的医疗保障执法队伍和管理规范，持续打击欺诈骗保行为，引导全社会增强医保法治意识和法治责任。要建立和强化长效监管机制，严厉打击医疗保险领域骗保行为，保证医保基金的安全。要健全医疗保障重大决策听取民意工作机制，审议涉及群众切身利益、群众反映强烈的重大议题要依法依程序进行，从而避免激化社会矛盾，影响社会稳定。

医疗保障要为推动新发展格局提供人才支撑。成渝地区正在成为人口聚集的新流向。2019年，成都和重庆这两个西部特大中心城市合计增加47.64万人。作为人才流动的“润滑剂”和“安全网”的医疗保障在吸引人才向成渝地区流入和促进人才在成渝间流动大有可为。在进一步扩大住院异地就医范围，将符合住院条件的医疗机构纳入结算平台，实现100%全覆盖基础上，持续推进普通门诊、药店购药跨省异地就医直接结算，将更多符合住院条件的医疗机构、药店纳入结算平台。启动成渝地区门诊慢特病费用直接结算，从高血压、糖尿病等涉及人群较多的门诊慢特病起步，逐步推广到其他门诊慢特病病种。进一步探索医保缴费年限跨省转移互认，促进医保关系便捷及时转移接续。强化成渝地区医疗保障公共服务一体化管理，完善公共服务手段，提升公共服务能力，促进西部地区医疗保障治理体系和治理能力现代化。

医疗保障要对接新发展格局中的供给侧结构性改革。在国民经济的四个环节即生产、分配、流通和消费中，生产环节依然具有先导性和决定性的作用。因此，供给侧结构性改革依然是国内大循环畅通的核心。医疗保障工作也要主动提升与供给体系的适配性，为需求牵引供给、供给创造需求的更高水平动态平衡发挥效应。要密切监测药品短缺情况，采取有效措施，解决好低价药、“救命药”“孤儿药”以及儿童用药的供应问题。加大医保政策供给，切实改革完善药品生产流通使用政策和短缺药品供应保障机制，充分发挥医保基金战略购买作用，用好用活带量采购政策，积极参与药品、耗材、医疗器械的价格谈判，与医药流通环节有效衔接，让人民群众用上质量更高、价格较低的药品。

潮平两岸阔，风正一帆悬。“十四五”经济社会发展原则和目标任务已经确立，2035年基本实现社会主义现代化远景目标和宏伟蓝图已经勾勒，全面建设社会主义现代化国家新征程起航。面对新形势、新任务、新要求，我作为民主党派的干部将进一步深入学习贯彻中共十九届五中全会精神，结合工作实际，突出界别特色，在转化上做好文章，在细化上下狠功夫，在实化上见成效，立足本职岗位建功立业，着眼人民福祉履职尽责，以高度的政治责任感、昂扬的精神状态积极投身建设社会主义现代化国家的新征程。

原标题：奋进新征程 以新作为建设高质量全民医保

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