“血透”为何成为骗保高发区——医院骗取医保基金追踪调查

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┃来源：每日经济新闻

从陕西省友谊医院(现已更名为西安医学院第三附属医院，以下简称西医三附院）门诊部进去，顺着箭头指引，在住院部的楼后就能找到该院的血液净化科。

1月14日下午两点多钟，二层的候诊区已经坐满了等候的患者及家属。他们中已经有人知晓了西医三附院血液净化科骗取国家医保基金的新闻。

两天前，1月12日下午，中国政府网通报了该院在血液透析检查中，通过虚记患者透析次数等方式骗取国家医保基金一事。

通报显示，国家医保局接到国办督查室转送的问题线索后，立即责成陕西省医保局、西安市医保局进行核查办理。

西安市医保局已责令该院全面整改，终止血液透析医保服务项目，缓付医保费用3个月，追回违规费用703.58万元。

图片来源：每经实习记者 肖婷婷 摄

记者实地探访了西医三附院，该院宣传科工作人员向记者表示，违规费用已全部退返医保经办中心。目前，血液净化科已经不再接受新病人，现存300多位血液透析病人正在妥善安置中，2月底前将完成分流工作。

西医三附院：整改、审计，确保不触医保政策红线

西医三附院建于1953年。2019年12月由原陕西省友谊医院整体划转成为西安医学院直属第三附属医院，并更名。

西医三附院的血液净化科就位于该院住院部楼后的一栋四层楼里，一二三层都是血液净化科的科室，第四层是西医三附院院长办公室。

在过去的5天时间里，这里成为该院的舆论核心。

1月12日，中国政府网通报了陕西省友谊医院（西医三附院）在血液透析检查中，通过虚记患者透析次数等方式骗取国家医保基金一事。

经核查，2018年1月至2020年6月，该院在血液透析中多记诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用，涉及违规金额302.21万元。

此外，经进一步对该院医保工作进行检查，发现该院还存在串换收费、不合理收费、不合理检查等相关问题，涉及违规金额401.37万元。

针对督查发现的问题，西安市医保局约谈了医院主要负责人及相关科室负责人，并责令医院全面整改，终止该院血液透析医保服务项目，缓付该院医保费用3个月，追回违规费用703.58万元，同时将部分问题线索移交有关部门进一步调查处理。

记者从西安三附院独家获悉，早在1月10日，该院就接到了西安市医保经办中心《关于陕西省友谊医院违反医疗保险政策规定的处理决定》，该院主要领导及科室负责人接受了西安市医保局约谈。

约谈当天，该院院长、书记即召集相关人员召开了紧急专题会议，要求涉事科室拿出整改措施，纠正违规行为，同时责成血液净化室妥善安置患者，2月底前完成分流工作。

该院宣传科工作人员解释，因为有300多位透析患者长期在该院接受治疗，妥善安置需要较长时间，故延长到2月底前。

此外，该院还在1月11日召开了全院中层管理干部会议，通报市医保局处理决定，要求全院各科室以此为戒，规范医保管理，坚决杜绝违规事件再次发生。同时，责成财务科立即向医保经办中心退返违规资金。

1月13日，西医三附院又召开班子专题会议，研究关于进一步加强医院医保管理工作实施方案，决定成立以院长为组长、分管院长为副组长、相关职能部门参与的自查专班，对全院医保工作进行再自查、再规范、再提升，确保全院各科室不触医保政策红线。

同时，请示上级对涉事科室进行内部审计，并根据结论进一步问责处理。

“过去从来没有出现过类似问题。就是因为这个事情，我们全院要进行大整改，举一反三。”前述工作人员说。

透析患者：目前血液透析可以正常开展

1月14日，下午三点左右，西医三附院的血液净化科二楼坐满了等候的患者及家属，而在推拉门之后，则躺着当日科室的第二波血液透析病人。

血液透析通过将体内血液引流至体外，在透析器中过滤后，从而清除体内的代谢废物和多余的水分、维持电解质和酸碱平衡，是不少慢性肾功能衰竭患者“不得不”选择的治疗方式。

在与记者交谈时，个别候诊患者表示，对于该院违规事项已有所耳闻，目前该院血液透析项目依旧可以正常开展，而且患者并不少。

显然，医院对患者的分流之举，还未完全通知到患者。

有患者介绍道，该院的血液透析服务“三班倒”，第一波患者是从早上七点半开始，第二波是在一点左右，第三波在六点左右。

每次透析，大概持续4个小时，这对患者的体力消耗很大。因此不少医院都会有配套的福利，如车接车送等。

在西医三附院官网上，2016年创建的血液净化科介绍栏中显示，考虑到患者透析治疗后身体的不适，医院配备专车接送患者，同时为患者治疗途中免费供应营养餐。

对于西医三附院来说，这样的福利此前一直都有，但是从去年（2020年）11月份开始，“全部福利都停止了。”有患者称。

对于“缓付医保费用3个月”这一整改要求产生的影响，几位患者均表示，“目前没有感觉到，该项目开支依旧可以用医保报销。”

而对于医院本身来说，缓付医保基金，一定程度上会影响到医院的资金回笼,从而加大资金周转压力。

该院血透科一位医生向记者称，“二月底之前，‘老病人’都可以做透析，‘新病人’接受与否，还不清楚。”

对于陈粒（化名）来说，一个月需进行近十次的血透，每次的血透费用是475元（不含配套药物）。根据现行政策，城镇居民能报销的比例达60%，职工医保则能报销90%，能缓解不少压力。

前述工作人员对记者表示，在国家提高医保报销比例之前，这部分患者的负担很重，一般家庭承担不起。而病患程度更严重的尿毒症这一群体，基本上是不能从事重体力劳动。

曾经一段时间，尿毒症被认为是一种“富贵病”，动辄上万的透析费用压垮了不少家庭。而随着纳入医保并不断提高报销比重，减轻了患者不少压力。

2012年8月，六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，推出大病保险，并将终末期肾病纳入大病保险补偿政策，实际自付部分报销比例不低于50%。

2014年，国务院医改办发布加快推进城乡居民大病保险工作的通知，全面开展城乡居民大病保险试点工作。纳入大病保障体系后，终末期肾病的报销比例能达到90%。

如今，不少三甲医院的血液透析室床位人满为患，出院一个才能进一个。

陈粒此前是在一家西安三甲医院住院，但是血液透析室的床位根本排不进去，“听说这里有床位，我上午出院，下午就联系转到西医三附院。”

“对于我们患者来说，一个月可能要做十次透析，医院离家近，透析效果好，这两点最重要，频繁更换定点医院不是一件好事。”其中一位患者表示。

亟待补缺：“血透骗保”缘何成高发区？

此次，西医三附院出现骗取医保基金一事，令大众视野也聚焦于“血透骗保”这一违规“高发区”。

例如，2020年初，山东省东阿三鹤血液透析中心就因欺诈手段骗保被罚。2020年中旬，国家医保局通报5起骗取医保基金案中，广东海丰县彭湃纪念医院城东分院，就因存在超出登记范围开展血液透析诊疗活动等违规事实，处以两倍罚款70多万元，并责令退回医保基金105万元左右。

“血透骗保”缘何成为高发区？

从全国来看，进行血液透析治疗的患者数量不在少数，市场规模较大。首创证券研报认为，我国终末期肾病(ESRD)患者超过300万人，每年新增10-15万患者；根据全国血液透析病例信息登记系统数据，2019年血液透析治疗的患者约63.27万人，这个数据还在逐年增加中。

前瞻产业研究院曾有报告显示，根据医疗机械研究院推算，预计到2020年我国血透患者数量达到83万人，按照人均每周透析2.5次，年均透析130次，每次透析的价格为240元推算，2020年我国血透市场规模约为259亿元。按照同样的思路推算，预测到2025年我国血透市场规模将达到343亿元。

另一方面，现有的监管漏洞也让不法分子钻了空子。

清华大学公共管理学院教授、博士生导师杨燕绥在接受记者采访时表示，以前住院部的医保管理才是监管的重头戏，而在门诊监控和管理上存在疏漏。但随着门诊医疗被纳入医保且报销比例不断提高，曾经的监管盲点逐渐暴露。

“血透骗保”就是在这样的背景下逐渐被大家所关注。

“比起其他的医保项目，血透单次收费高，频次较高且患者来源稳定。这样的特性也成为它日后频频违规的基础之一。”京师天霜律师事务所医药律师艾清向记者表示。

北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣也向记者坦言，血透这一项目，从技术上来看并不复杂。虽然各院对于血透项目的开展有一些资质要求，但是门槛并不高，“比较容易操作。”

但是与医保相关的违法违规行为，不只出现在血透项目上，并且医院骗保案的原因也是多方面的。

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长陶红兵认为，实际上医疗行为有多方面都可能存在这种不规范的现象。过去都是按医疗服务项目付费，一定程度上医生的医嘱决定了费用的多少。再加之，监管非常复杂，首先是医疗服务的过程非常复杂并存在不确定性，还涉及医保诚信体系建设、监管手段以及惩戒制度等等诸多方面，在某些监管不到位的情况下，就可能发生骗保现象。

强力打击：陕西2019年追回资金约2.5亿元

对这一领域，监管部门也颇为重视。

此前，西安市曾进行了一场“血液透析”骗保专项排查。

2020年9月4日下午，西安市医保局召开全市“血液透析”定点医疗机构专项检查治理工作部署会，全市开展“血液透析”的56家定点医疗机构全部参会。

会议明确，从2020年9月起，利用3个月时间，在西安全市范围内开展“血液透析”骗保专项治理行动，重点整治“血液透析”诊疗中出现的骗取医保基金行为，确保医保基金合理合规使用，维护基金安全。

而时间更早前，陕西省还开展了一场覆盖范围颇广，打击骗保的专项治理行动。

2019年11月21日，陕西省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、执业医师等进行全覆盖的大排查。

按照陕西省医保局公布的《2019陕西医疗保障事业发展统计快报》，当年共查处违法违规违约医药机构5694家，处理违法违规参保人员206人，全年共追回资金2.49亿元；此外，在配合国家飞行检查组对陕西省7家医疗机构开展现场核查中，共计查出违规金额1.76亿元。

西安市在医疗保险基金监管方面，全年总共追回医保基金（含处罚）8997.07万元。全市查处违法违规违约医药机构357家，其中解除医保协议102家、暂停医保协议227家，行政处罚28家；处理违法违规参保人员43人，暂停结算7人，移交司法机关1人。

2019年两会期间，国家医保局局长胡静林曾表示，要把打击欺诈骗保作为医保工作头等大事，使医保监管制度长出“牙齿”带上“电”，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

史立臣表示，目前来看，各省市对骗保行为的处罚力度还是太轻。“罚款也应当从大而化之的医院指向，落实到违规个人。比如，某医院一旦发生骗保行为，相关科室主任及医生，吊销从业执照；根据骗保金额，量刑处理等，才会产生震慑力。”

医保部分与医疗机构处方数据的信息不对称，也是骗保行为屡禁不止的重要原因之一。

对此，史立臣建议，各医院应当通过医疗监管大数据分析系统，对医疗费用的各项指标进行实时监控。

这也是近年来各医院在努力的一大方向，此前，沈阳、湖北、山东等省市已纷纷试水。

陶红兵表示，现在支付方式正在发生变化，对住院病人实行DRG（按疾病诊断相关分组）支付，可以促进医生控制医疗成本，但也需要加强对分解住院、患者诊断和病案编码的规范管理，否则也可能会有相应的问题。

对于西医三附院来说，骗保事件并未结束。关于此事的部分问题线索，西安市医保局已移交有关部门进一步调查处理。而该院各个科室也在进行大整改。

段和段（西安）律师事务所高级合伙人、律师高艳表示，涉事医院及相关责任人，不但面临行政处罚（包括罚款、责令停业整顿、吊销执业资格等），而且因属于骗取公私财物行为，可能已涉嫌诈骗。

她表示，“该骗保案如为集体决策，最终经审判程序认定构成单位诈骗罪，单位将被判处罚金，单位相关责任人将被判处刑罚，依据犯罪情形最高可能被判处无期徒刑。”

原标题：陕西省友谊医院骗取医保基金追踪调查：全面整改，终止“血透”医保服务，300多名透析病人下月完成分流

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