《条例》实施在即，快看基层基金监管人的学习笔记

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来源：中国医疗保险

作者：董金顶  江苏省苏州市医疗保障局基金监督处

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下称“条例”）作为医保领域第一部行政法规，全“条例”共五章五十条，于2021年5月1日正式实施，笔者作为一名基层执法工作者，从以下几方面谈谈对“条例”的学习和思考。 

首先，“条例”的出台具有丰富的时代意义。

笔者认为时代意义可以解读为三个“体现”及三个“上升”，它是习近平新时代中国特色社会主义思想在民生保障领域的具体体现，是人民集体意志的体现，是全国医疗保障工作者实践和智慧结晶的体现；它把中央关于医保领域的改革精神上升为法规，把人民对健康的美好追求上升为法规，把在医保基金监管领域的具体做法、规定及要求上升为法规。

其次，对“条例”相关内容的理解。

一、医疗保障领域的行政执法依法委托有了明确的法规依据。

学习“条例”第二十八条：“医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。”，医保行政部门刚刚建立，各地医保行政执法人员编制参差不齐，特别在“打击欺诈骗保、维护基金安全”方面，对行政执法人员的配置及能力素质要求很高，矛盾也尤为突出，该条内容对解决当前各地有队伍无资格以及科学配置执法队伍提升依法监管能力方面提供了明确而具体的法规依据。

二、“条例”的相关禁止性条款对各类主体的具体行为进行了定性。

学习“条例”第十五条、第二十条、第二十一条，笔者认为以上条款都是对上位法“社保法”中“欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出”之骗取手段及其他违法违规行为的具体细化，是对各类相关主体的某些具体行为予以了明确禁止。

三、“条例”进一步明确了赋予医疗保障行政部门对定点医疗机构监管的具体职能。

学习“条例”第二十二条：“医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。”，笔者认为本条规定明确了医保行政部门不仅对定点医疗机构使用医保基金的医疗费用进行监管，同时对医疗行为主管部门的监管事项即定点医疗机构医保基金支付范围的医疗服务行为同样进行监督，即“基金支付到哪医保监管延伸到哪”、“用基金受监管”。

四、“条例”第四章重点突出了违法行为的“骗”与“非骗”。

以骗取医疗保障基金为目的，实施了某种具体违法行为的，以下称为“骗”，反之，仅实施了医保监管领域所禁止的某种具体违法行为的，以下称为“非骗”。学习“条例”第三十七条，法规明确规定了医保经办机构同样受监管，无论通过何种形式的骗保行为一样要被2～5倍罚款。学习“条例”第三十八条及第四十条第二款，品读这两条法规内容，笔者认为看似同样的违法行为，“骗”与“非骗”的处理方式是严格区分、截然不同的。首先，要定性定点医药机构骗保，要解决一个前置条件，即“以骗取医疗保障基金为目的”（类比刑法“诈骗罪”以非法占有为目的），必须滿足骗保违法行为的主观恶意，此前置条件提高了对此类违法行为定性为骗保的门槛，规避了执法人员对涉嫌骗保行为定性的随意性。笔者认为法规对定点医药机构定性为骗保的仍维护《中华人民共和国社会保险法》（以下称“社保法”）的立法原意，有三种处理结果：一是由医疗保障行政部门责令退回被骗的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；二是责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；三是负责的主管人员和直接责任人员有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。其次，笔者认为对于“非骗”的违法情形导致基金支出的，需要充分收集证据证明违法者的主观过错，新修订的行政处罚法第三十三条第二款明确规定“当事人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。法律、行政法规另有规定的，从其规定。”（2021年7月15日实施），新的法律法规对医保行政执法者的高要求可见一斑。对“非骗”情形有二种处理结果：一是造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；二是未导致基金支出的，责令改正，拒不改正或造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其它主管部门法律法规规定的仍需移送接受处理。

学习“条例”第四十一条，笔者认为看似同样的违法行为，“骗”与“非骗”处理方式亦严格区分。“骗”的仍维护“社保法”的立法原意并丰富了内涵，定性为“骗”的三种处理结果：一是造成医疗保障基金损失的，责令退回；二是属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；三是处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。“非骗”的两种处理结果：一是造成医疗保障基金损失的，责令退回，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；二是未导致基金支出，责令改正，属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

最后，学习“条例”的几点思考和建议。

一是“条例”第二十七条第五项之“封存”是否可以作为“行政强制措施”？二是“条例”第三十八条之“严重后果”如何界定？三是“条例”第四十条之“责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；”是否可以理解为针对“骗”的不同情形及情节严重程度实施暂停基金结算服务或解除基金结算服务协议？亦或是渐进式解除基金结算服务协议？四是实施了“骗”具体行为而没有导致医疗保障基金支出或损失的如何处理？诸如此类的疑问需要尽快出台相关细则进行解释说明。

笔者认为要加快推进出台医疗保障法，进一步健全完善医保领域的法律法规体系，更好指导医保执法实践活动，让执法人员手中法律武器更加强大，让行政执法工作更加科学合理，更好反映医保监管的客观规律。

原标题：带着大家学条例，一名基层执法工作者对“医疗保障基金使用监督管理条例”的学习与思考

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