强化医保战略性购买，从分级诊疗到整合型医护

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来源：第一财经 

作者：杨燕绥 清华大学医院管理研究院教授

国务院近日出台了职工医保门诊共济改革意见，在建立门诊统筹制度和改革个人账户的同时，特别强调引导医疗资源合理利用，发挥医保的战略性购买作用，引导医疗资源向住院和门诊重病、社区慢性病、家庭医生团队首诊和健康促进的医护服务模式发展。中国即将进入深度老龄社会，2022年将面临“63婴儿潮”退休高峰的挑战，无论从时机，还是从资金的角度看，这都是一次难得的改革机会。

按照世界卫生组织1978年阿拉木图宣言的原则，确诊之后的多数常见病、慢性病和老年病应当纳入“基层保健”范围，在全专融合的社区医护机构，由医生和居民长期合作，使用合适的、付得起的技术和药物进行治疗，满足大多数居民的医护需求，而不是进入三级医院的普通门诊。在一个国家人均GDP迈上1万美元的台阶后，国民健康长寿的消费需求不断增长，需按照方便可及、质量安全、成本可控的原则和价值链进行资源配置，实现全专融合式社区医疗与合理转诊。

2016年，世界银行、世界卫生组织和我国相关部门发布《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》指出，中国医改的核心是构建以人为本的整合型服务模式。改变目前患者要分级挂号、问诊、检查和建档的“分割医疗”做法，这是对分级诊疗的误读，已经造成医护资源的极大浪费，助长了“看病难、看病贵”问题，难在分级看病、贵在重复性浪费。因此，“十四五”医改的重心在于通过整合医疗资源促进价值医疗。

整合区域医护资源势在必行

进入互联网时代，医院单体发展阶段已经结束，实现区域医护资源整合，以人为中心提供服务是必然趋势。

一是夯实家庭医生团队（或诊室）签约服务，即“1+X=3”模式。1个全科医生根据签约居民的需要进行人员的组合，X是指1个全职医务社工和适度配置的药剂师、中医师、护理师、康复师，必要时有专科医师介入，提供健康促进、首诊和慢病管理，以及基本公共卫生3项服务。社区医院为家庭医生设置诊室或者全专融合会诊室。

二是社区卫生服务和医护服务双挂牌，不仅设基本公卫科、全科，还要设置普通专科、配置50~100个床位和相关设施，提供急诊、首诊、慢病管理，普通专科临床医疗服务，解决大部分人医护需求，还要鼓励社区医院托管养老机构的老年门诊、医疗康复等业务，支持居家养老和长期照护机构发展。

三是公立三甲综合医院（包括民营非营利医院）应当重点发展大外科和减少门诊，同时设置托管公共卫生的服务部、社区医护服务部、个案管理师和互联网医院，成为区域医护服务体系的龙头，制定居民健康管理和疑难病救治的“立地顶天”发展战略和绩效管理措施，基于CMI值和居民健康改善实现结余留用和医院盈余。以深圳市罗湖医院集团为例，社区和县域紧密型医疗共同体没有利益冲突，罗湖医疗集团将普通专科设在基层，基层医生的年薪高于本院10%。以成都高新区华西妇儿家庭医生联盟为例，嵌入众惠相互保险的支付平台和治理机制后，成为半松散型专科联盟，持续赋能社区医生的儿科服务能力。

四是在城市社区和三级综合医院两级医护机构之上设置的、跨区域的医疗中心，应当攻关疑难重症，开展临床科研、创新和教学，一般不设普通门诊。

综上所述，职工医保个人账户改革是我国医护资源再分配的最后机会，一定要防止大型医院门诊陷入虹吸普通专科和慢性病的泥潭，既劳民伤财，也不利于大型医院提质增效。从家庭医生、社会医院到县医院，再到城市大区里的中心医院，卫生医护资源下沉，在全科、专科和专家之间建立合理分工协作关系，形成扁平到家、立体到位的，一防、二控、三救助的正三角形卫生医护体系，这项任务应当在“十四五”期间完成，并成为各级政府政绩考核的主要任务。

整合医保支付政策势在必行

2010年的《社会保险法》明确了医疗保险经办机构与医护机构是服务协议关系；2014年，人社部54号文件利用智能审核工具引导医保机构走进医院与医生对话；2017年，国务院办公厅发文55号文件推进医保定价与支付方式改革。2018年，国家成立了医疗保障局，统一15套标准、DRG/DIP支付方式改革、搭建医药和卫生材料谈判定价与集采机制和制定了医疗保险基金使用监督条例；通过职工医保个账改革打通了住院、门诊和社区。2020年，《深化医疗保障制度改革的意见》提出“紧密型医疗共同体总额付费”。综上所述，在医疗保障基本实现全覆盖的基础上，中国公立医院进入“建设靠国家、吃饭靠医保”的良治时代，医保基金战略购买机制已经初步形成，亟待尊重临床路径和医疗规律，整合医保复合型支付政策，实现医保医药高质量协同发展，促进医护资源合理配置与有效整合。

一是探索市区和县域紧密型医疗共同体总额付费制度，建立含区域健康风险调节、居民健康状态评估、家庭医生团队工作绩效等指标的评估机制和人头预算模型，严格控制住院和门诊分担比例，鼓励居民社区首诊，实行“钱随人走、结余留用”的激励机制，加之公共卫生费用和服务，提高社区医护服务质量。

二是夯实地市统筹和年度支出预算，推进住院DRG/DIP和门诊APG打包定价和付费，由此形成地区医保基金的点值，将节约医护资源和减少患者的成本用于提高医护人员待遇和增加医院发展基金，反之则降低地区医保基金点值。建立信息经济学下的激励相容机制，打造中国式凯撒模式，在进入深度老龄社会之前，建立医保基金长效平衡机制。

三是对专家临床创新要尊重临床发展规律，邀请专家提供危重病组成本效益分析报告，全面参与分组和定价，实行开包验证DIP，支持临床创新和医药科技的发展。

四是针对急诊、门诊、住院、康复、护理和临终安宁服务实行分类支付，适度运用疾病诊断分组、单病种、床日、人头人次、项目付费等适宜的支付方式，审慎开发长期照护保险，支持分类医护的优质（分工）高效（整合）卫生医护体系建设。

最终，在“十四五”期末，希望能够看到医疗保险基金在社区、门诊和住院之间的合理分布。

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