职工医保改革需打破地区分割，加快异地就医直接结算

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┃来源：经济日报    浙江大学经济学院百人计划研究员 张川川

近日，国务院办公厅发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。本次职工医保改革将普通门诊费用纳入到了医保统筹基金支付范围，实现了普通门诊的统筹保障；同时，通过扩大医保个人账户使用范围，实现了个人账户的家庭共济。

在《指导意见》正式发布之前，已经有针对特殊疾病的门诊统筹保障，为实施覆盖范围更加广泛的普通门诊统筹保障积累了经验；浙江、福建、四川等地也针对个人账户的家庭共济保障模式进行了探索。例如，浙江省建立了个人共济健康账户，账户内的资金可按规定供个人和纳入账户的近亲属使用。

总结前期政策实践的经验后，不难发现，无论是普通门诊费用的报销，还是个人账户的家庭共济，都对基本医保基金的统筹层次和异地就医费用结算提出了很高的要求。

按照我国社会保险法和基本医保有关规定，各类人群按照属地原则，根据自身情况参加所在统筹地区相应的基本医疗保险，同一统筹地区同一制度执行统一政策，实行基本医保基金的统一筹集、使用和管理。理论上，医保基金的统筹层次越高，医疗保险的互助共济功能发挥得越充分、基金使用效率越高。但由于各地社会经济发展程度、医保政策制度、医保基金收支状况等存在差异，医保基金统筹长期停留在地市一级，目前只有个别省份实现了省级统筹。医保基金的统筹层次较低，导致我国基本医疗保险在政策制度、医疗服务协议管理、经办服务和信息系统建设等诸多方面存在地区分割。

本次职工医保改革对医保基金的统筹提出了更高要求：对于跨地市生活就业的人来说，如果不在常住地参保，就无法实现门诊费用报销，普通门诊的统筹保障自然就无从谈起；如果参保人员与其他家庭成员不在同一个统筹区域内参保，医疗服务协议、经办服务和信息系统方面的地区分割也会导致个人账户医疗费用支付和核算困难，无法发挥个人账户的家庭共济功能。

因此，《指导意见》公布实施之后，需加快提高基本医保基金统筹层次和实现异地就医费用直接结算，做好制度衔接。考虑到基本医保基金统筹层次和跨地区普通门诊费用直接结算之间既有联系又有区别，在组织实施上可以综合考虑、灵活推进。

首先，应综合考虑医保基金统筹层次改革和跨地区普通门诊费用直接结算。异地就医结算的难题根源，在于基本医保的属地化管理和医保基金统筹层级较低，在社会经济发展比较均衡、医保政策较为统一的省份，应尽快实现医保基金的省级统筹；对于长三角地区、珠三角地区等社会经济发展一体化程度比较高的区域，可以探索实施区域内的基金统筹。一旦实现省内或区域内的基金统筹，至少省内或区域内的异地就医费用直接结算问题可迎刃而解。

其次，可以先行实现普通门诊个人账户的全国统一结算。提高基本医保基金统筹层次的主要困难，源于各地区医保统筹基金收支状况存在很大差异。个人账户资金属于专款专用的家庭储蓄账户，账户资金在家庭成员之间的调剂使用并不涉及统筹账户，存在较少的地区间和部门间利益冲突。因此，对医保个人账户的经办服务和信息管理等可以相对独立于统筹账户进行，先行实现个人账户资金支付的全国统一结算。

2018年以来，我国已经在多个省份试点普通门诊费用跨省份直接结算试点。相关部门应当及时组织力量针对试点情况进行数据分析基础上的政策评估，总结试点经验，为完善制度方案和最终实现全国范围内的跨地区普通门诊费用直接结算提供科学依据。

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