做好国谈药品“双通道”管理的“3个平衡”

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来源：中国医疗保险

作者：曹庄 首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员

近日，国家医保局、国家卫生健康委印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），从国家层面推动国谈药“双通道”管理政策落地。为什么要建立和完善这项机制？主要原因可归纳为“通过持续深化管理创新回应社会诉求”：随着医保药品目录管理改革的提速，受制于原有医院保障药品供应渠道的限制，已无法满足参保人的药品保障需求。在改变固有模式困难的情况下，不如开辟新的渠道，通过增加医药供给方选择的方式满足群众需求，回应多方关切。这个做法既包含了国家的顶层设计，又源于地方的实践探索，值得肯定。

这项改革属于管理机制上的创新，虽然已有部分先行地区经验，但仍然面临医保治理能力和精细化管理水平的考验。笔者认为，执行好这一政策需要做好“三个平衡”：

一、做好目录内药品之间的平衡

这里有两个方面：谈判药品之间的平衡；谈判药品与目录内同类药品的平衡。

实行“双通道”的前提是对谈判药品实施分类管理。《基本医疗保险用药管理暂行办法》出台后，医保药品准入要求进一步明确：独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。不同于以往以抗肿瘤药等高值药品为主的谈判模式，只要是独家品种就要经过谈判后准入，涉及药品数量持续增加。在此背景下，实行分类管理是大势所趋。所以，就要做好谈判药品之间的平衡，按照《指导意见》要求，切实将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及时纳入“双通道”管理。同时，可探索将医保目录内原有的同类药品一并纳入，保证政策公平性。

做好目录内药品之间的平衡，需要省级医保部门确定统一标准、做到程序公开、发挥专家作用、进行科学遴选，这也是政策执行的重点和难点。

二、做好待遇政策上的平衡

《指导意见》提出：对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制；在确保基金安全的前提下，实行单独支付政策的药品，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。

这种单独支付的模式，类似于四川省单行支付药品政策。四川省为保障国谈药品落地，全省统一将国谈药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用量的药品纳入单行支付管理，执行特定的支付政策和经办服务管理。单行支付药品在政策报销上不区分门诊、住院，不计起付线，直接由基本医保基金按一定比例支付，并鼓励各地将基本医保支付后的费用纳入各类补充保险支付范围。这个模式的特殊性，在于除了增加“双通道”的保障渠道外，还给予这类药品单独的医保报销政策。

各省在探索建立此类单独的药品保障机制时，要注意待遇政策上的平衡：即实施单独支付政策的药品报销比例与其他药品的平衡；参保人使用此类药品享受的待遇政策与其原有医保待遇政策的平衡。

三、做好公共服务和基金监管的平衡

“双通道”机制带来新的供给选择，也一定程度上增加了基金安全的风险。这里就需要做到不断提高服务便捷性和保证基金监管需要的平衡。两者并不矛盾，可以通过提高医保治理能力来实现。具体到这项工作，需要注意三个方面：

一是引导和发挥好市场主体作用。“双通道”给部分定点零售药店带来机遇，但此类药品的管理往往需要一定条件，要在真正具备资质和能力的药店进行配备、销售、配送和医保支付管理。各地要引导各方良性参与竞争，将真正有此类药品服务能力的药店纳入范围，在满足群众购药需求的情况下，或不宜过多纳入。二是充分利用信息化手段，加强医保精细化管理水平，通过专业电子平台建设、“互联网+”医保服务、药品电子追溯等方式既提高参保人购药便捷性，又实现了智能监管目标。三是持续优化经办服务，同时增加信息透明度。如国家医保局将部分药品在定点医疗机构和定点零售药店的配备信息，在“国家医保服务平台(APP)”开通公众查询渠道，方便群众就医购药。

以上“三个平衡”，考验的是医保管理者的智慧和能力，也体现了机制创新的不易。虽然这只是一个具体管理环节的改变，但也是医保协同推进医药服务供给侧改革的重要体现，或将产生持续和积极的改革影响。

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