盘点 | 国家医保局三周年：全民医保的高质量发展之路（上）

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┃来源：中国医疗保险  梦瑶

2021年5月31日，是国家医保局的三周年生日。

对于这个年轻的部委来说，虽然过去一年相比于成立之初，各项工作都已经渐入正轨、平稳推进。但回头看去，这一年有对新冠肺炎疫情防控战和脱贫攻坚战两场“国家级战役”的有力助力；也有国家组织药品和耗材集中带量采购、医保支付方式改革试点、职工医保门诊共济保障机制建立、医保药品目录动态调整等制度改革工作的全面推开；更有首部医疗保障领域的行政法规正式出台……如此种种，都是医疗保障“十三五”的收官之年里，为全面建成小康社会留下的浓墨重彩的一笔。

今天，站在国家医保局成立的第四年的起点上，站在“十四五”开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起点上，让我们按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》所确定的“1+4+2”的医保制度改革总体框架，一起回顾过去三年，全民医保的高质量发展之路。本文将分为上、下两部分发表，下部将于明天在中国医疗保险微信公众号（ID：zgylbxzzs）进行推送。

“1”个目标

力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

根据《意见》的规划，所谓医疗保障的“多层次”是指它由四个层次构成：第一层次是国家举办的基本医疗保障，第二层次是雇主举办的企业补充医疗保险，第三层次是以个人购买为主的商业健康保险，第四层次是来自于社会和市场化的慈善公益和医疗互助。

其中，基本医疗保障由国家医保局主导建立。目前，中国已经建成世界上覆盖人数最多的社会保障网，已建立城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度，初步建成以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底多层次医疗保障制度体系。基本医疗保险覆盖超过13.6亿人，参保率稳定在95%以上，贫困人口参保率稳定在99.9%以上。职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右，贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后住院和门诊慢特病费用实际报销比例稳定在80%左右。

“4”个机制

完善公平适度的待遇保障机制

1.持续完善基本医保制度，稳步扩大医保覆盖面，确保基金稳定运行

《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达13.61亿人，参保覆盖面稳定在95%以上；全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为24638.61亿元、20949.26亿元，年末累计结存超过3万亿元（其中月1/3为职工医保个人账户累计结存）。

在这个庞大的医保基金池的支持下，医疗保障在助力新冠肺炎疫情防控攻坚战中发挥了重要作用：各地医保部门为975万家参保单位累计减征1650亿元；向新冠肺炎患者定点收治机构预拨专项资金194亿元；全年累计结算新冠肺炎患者医疗费用28.4亿元，其中，医保基金支付16.3亿元；动用医保基金滚存结余，和财政资金共同承担新冠疫苗及接种的费用，实现全民免费接种疫苗，预付疫苗资金超240亿元。

2.“三年行动”做好医保扶贫，助力全面打赢脱贫攻坚战

国家医保局一直坚决落实贯彻党中央、国务院脱贫攻坚战略部署，始终把做好贫困人口医疗保障工作作为中心任务，奋力夺取医保脱贫攻坚战全面胜利。2018年9月发布的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》中，确定了医保扶贫的目标和基本路线；2019年，发布《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》，就着力解决“两不愁三保障”问题中的“基本医疗有保障”提出指导性意见；2020年5月，发布《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的通知》，提出全力确保农村贫困人口应保尽保、坚决攻克深度贫困地区堡垒、做好与乡村振兴战略的接续衔接等多项举措。

2018年至今，中央财政拨付城乡医疗救助专项资金，由各地统筹资助城乡困难居民参加基本医保，对城乡困难居民符合规定的医疗费用给予资助以及全面开展重特大疾病医疗救助。医保扶贫政策累计资助贫困人口参保2.3亿人次，累计资助参保支出369亿元，贫困人口参保率持续稳定在99.9%以上；惠及贫困人口就医5.3亿人次，减轻医疗费用负担3600亿元，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫，初步实现“基本医疗有保障”。2021年4月，国家医保局联合六部委发布《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，明确了下一阶段的医保扶贫工作重点。

3.统筹提高职工和居民医疗保障水平

职工医保方面，国务院办公厅2021年4月印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》所提出的个人账户改革方案，是1998年职工医保制度建立以来最重大的结构性改革。实施门诊共济保障机制后，将逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50％起步，可适当向退休人员倾斜。逐步扩大由统筹基金支付的门慢、门特病种范围。同时，通过扩大个人账户使用范围，允许其在家庭（配偶、父母、子女）范围内共济使用，支付在定点医疗机构和定点药店发生的费用，让全国个人账户中沉淀多年的大量资金将被盘活利用。两者相结合共同补齐门诊保障短板，将推动门诊保障从个人账户的自我保障向统筹基金的共济保障转换，让更多职工从中受益。

居民医保方面，国家医保局始终积极贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，从2018年起，每年的居民医保政策文件中都会对这两项制度的建设提出明确要求。三年来，持续推动各地城镇居民医保和新农合全部的整合，并在整合过程中巩固城乡居民医保覆盖面。目前，居民医保和大病保险已经基本实现了城乡统筹，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70％，大病保险政策范围内支付比例达到60％。同时强化门诊共济，全面落实李克强总理在2019年全国两会上提出的“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障工作，并进一步加强其他门诊慢特病保障。

4.建立健全医保待遇清单制度，推进公平适度保障

为促进医保制度长远可持续发展，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，国家医保局推动建立了“待遇清单”管理制度。一方面，从国家层面对医保基金的起付标准、支付比例、支付限额、倾斜政策等待遇政策予以明确，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，规范决策制定流程。另一方面，对地方的医保决策权提出了明确限制和规范化要求，要求杜绝增量、规范存量，新出台的政策措施不得超出清单授权范围，以往出台的与清单不相符的也应在3年内清理规范，并同国家政策衔接。可以说，这一文件对提升我国基本医保统筹层次、促进医保制度的可持续性和公平性具有里程碑意义，也为医保出台更高层次的法规文件夯实了基础。目前，各地已经开始着手落实这项制度。

5.开展并扩大长期护理保险制度试点，为失能人员提供保障

2020年9月，国家医保局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，在总结前期试点经验的基础上，着眼于建立独立险种、扩大试点，在原有15个试点城市及吉林、山东2个重点联系省份的基础上，新增14个试点城市（主要在未开展试点的省份增加），试点期限2年，探索建立以互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。不仅能够为失能人员护理需求提供保障，减轻其家庭的经济负担和事务性负担；而且，也将对优化医疗资源配置，推进养老产业和健康服务业发展产生积极作用。这对于目前已经面临人口老龄化、高龄化加剧的我国来说，具有十分重要的意义。

健全稳健可持续的筹资运行机制

6.推进职工医保个人账户改革，扩大统筹基金池

职工医保个人账户改革是医保进入“存量”改革时代后，通过调整基金结构放大保障效能的重要举措。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》所提出的改革方案，将改进个人账户计入办法，在职职工单位缴纳的基本医保保费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员的个人账户也将调整为由统筹基金按定额划入。通过这种调整方式，能够在不增加职工医保参保人缴费负担的前提下，扩大统筹基金池，提高门诊保障水平。据统计，改革实施后，每年统筹基金将比以前多出约2000亿元，刚好可以用来支撑门诊医疗费用报销50％起步的制度设计。

7.持续提高居民医保筹资标准，稳步扩大基金池

2018年至2021年，每年的《政府工作报告》中都有关于“提高城乡居民医保筹资标准”的任务要求。国家医保局成立以来，在每年的居民医保政策文件中都及时予以贯彻落实，将居民医保筹资标准从2018年人均财政补助标准、个人缴费标准分别为490元、220元提升到2020年的550元、280元。根据2021年《政府工作报告》，居民医保人均财政补助标准将再增30元。未来，国家医保局将探索更加合理的居民医保筹资机制，优化个人缴费和政府补助结构。

8.全面推开生育保险与职工医保合并实施，强化基金共济能力

2018年底，生育保险与职工医保（简称“两险”）合并实施试点工作总结报告指出：试点达到了预期目的，并形成了一套成熟的制度政策和运行模式，可以用于全面推开。2019年3月，国办印发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，明确提出按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，全面推进两项保险合并实施。

目前，各地已经基本完成了合并实施工作，这项措施在提高生育保险社会统筹程度、降低管理成本，以及强化基金共济能力、提升运行效率等方面的优势已经得到彰显。根据国家医保局统计数据，2020年生育保险参保人数增长9.9％，增幅显著高于2018、2019年，“两险”合并实施取得了显著成效。

建立管用高效的医保支付机制

9.做好医保目录调整工作，健全目录管理机制

自国家医保局成立后，就围绕医保药品目录调整开展了一系列工作。2018年下半年，国家医保局成立之初就就启动的抗癌药医保准入专项谈判；2019、2020年开展了两轮全面的医保药品目录调整工作。目前，新版目录内药品总数已从2017年的2588种调整到2800种，于2021年3月1日正式实施。经过多次实践，已经建立了较为规范、成熟的“企业申报、专家评审”的目录调整工作机制和工作程序，并探索了竞争性谈判、目录内药品降价谈判等创新举措，初步建成了目录动态调整机制。未来，医保药品目录将彻底告别过去几年不变的历史，进入“一年一调”“凡进必谈”的时代。

在开展目录调整工作的同时，国家医保局也在同步推进目录管理的制度建设工作。2020年4月，发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》，同年8月发布正式稿。作为未来医保目录管理的“规矩”，该办法确定了各级医保部门对基本医保用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等内容，能够进一步提升基本医保用药的科学化、精细化管理水平，更好地保障参保人员基本用药需求。

10.适应新时代医保治理需求，进一步优化医保协议管理

协议管理是医保对定点机构管理的重要工具，尤其在新时期医保制度改革的大背景下，适应医保事业面临的新形势、新环境、新任务，进一步规范医保定点机构管理、提高基金使用效率十分重要。2020年2月，国家医保局发布了“两定”（定点医疗机构和定点零售药店）管理办法的征求意见稿， 2021年1月发布正式稿，明确了医疗机构和零售药店纳入医保定点的基本条件和流程，以及医保经办机构和两定机构的权利、义务和责任。同时，也明确了协议主体的违约责任，提出了协议中止和解除的具体情形，建立了“有进有出”的动态管理机制，提高医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。

新的“两定”办法实施后，医疗机构、零售药店申请纳入医保定点范围的条件、流程将进一步简化。按照办法所确定的定点机构纳入的“3+3”时限，即明确“”医疗机构、零售药店正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月，最快6个月就可纳入定点。

11.持续推进医保支付方式改革，扎实推进试点工作

现阶段，医保支付方式改革的大方向是在现有总额预算制度下探索更加精细化的多元化支付方式，主要包括按疾病诊断相关分组付费（DRGs）和按病种分值（DIP）两种方式。两者虽然在理念、执行层面存在差异，但其各自具有突出优势，而且改革目标高度统一，将共同推动我国医保支付方式走向更加成熟的阶段，提高医保基金使用效率。

国家医保局分别于2018年底和2020年10月启动了DRG和DIP试点，并各自形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组等组织实施机制。各试点城市遵照国家统一部署，因地制宜、扎实推进试点工作，形成了各具特色、符合本地实际情况的DRG和DIP付费试点模式。根据国家医保局统一部署，今年是两项医保支付方式改革试点工作的收官之年，预计2021年底前，30个DRG试点城市和71个DIP试点城市将分批实现实际付费，为下一步在全国范围内复制、推广做好准备。

12.积极探索“互联网+”医疗服务的医保支付路径

在国家“互联网+”政策的领导下，国家医保局一直坚持对“互联网+医保”的探索实践，对于提高医疗服务效率、优化医疗资源、改变患者就医习惯带来了积极而深刻的影响。2019年8月，发布国家医保局成立以来的首个“互联网+医保”文件，对“互联网+”医疗服务的医保支付政策作出了一些原则性规定，以指导地方开展相关探索试点。新冠肺炎疫情发生后，互联网医疗服务出现爆发式增长，国家医保局在第一时间研究出台指导意见，对互联网医疗服务的医保支付政策作出进一步明确，为各地开展疫情期间的“互联网”+医保服务提供政策依据。2020年11月，发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，围绕各地医保部门将“互联网+”医疗服务纳入医保协议管理的过程中遇到的一些问题和难点，提出国家层面的指导意见，明确“互联网+”医疗服务纳入医保支付的具体内容，全面规范“互联网+”医疗服务医保支付工作。

健全严密有力的基金监管机制

13.加快顶层设计，为医保基金监管奠定法制基础

党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作。2020年6月，国办发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，是近两年医保基金监管领域最重要的顶层设计文件，从全局的角度明确提出未来五年我国医保基金监管的工作目标，并提出建立健全监督检查制度、全面建立智能监控制度、建立和完善举报奖励制度、建立信用管理制度等多项具体举措。

法制化建设方面，2018年底，国家医保局发布五年立法计划，确定《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）医保基金监管条例列为第一个立法项目。此后，医保基金监管的法制化建设驶入快车道，《条例》草案先后历经了两轮公开征求意见，历经数次实地调研和多部门意见协调会，反复论证修改、沟通协调，最终于2021年1月15日以国务院令（第735号）公布，前后历时仅两年多。《条例》的出台，意味着医保基金使用监督管理终于纳入法制化轨道，对提高基金使用监管工作的科学化、规范化、制度化水平，保障基金安全、促进基金有效使用，维护公民医疗保障的合法权益有着重要意义。《条例》已于2021年5月1日起正式施行。

14.深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，持续巩固基金监管高压态势 

2018年9月起，以“沈阳骗保案”为导火索，国家医保局联合先后在全国范围内开展了“打击欺诈骗保专项行动”和“回头看”工作，取得了显著成效；2019年，乘胜追击、标本兼治，要求各地针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点集中力量予以严厉打击，并提出了专项治理、飞行检查、智能监控示范点建设、基金监管业务培训等一系列基金监管的具体工作要求；2020年底，开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。此外，国家医保局还通过建立举报奖励机制，开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动等，发动“全民战争”将医保基金的力量从监管和经办人员扩展到广大人民群众。

截至2020年底，全国共查处违法违规定点医药机构73.1万家，追回医保基金348.74亿元，巩固形成了打击欺诈骗保的强大震慑态势，有力促进医疗机构加强内部管理。2021年的医保基金监管飞行检查工作也将于近期启动。

15.推动建设基金监管长效机制，不断织密扎牢制度笼子。

在开展打击欺诈骗保专项治理的同时，国家医保局也同步探索长效机制建设，把各地在基金监管方面的实践和经验固定下来，形成了包括压实责任，畅通举报投诉渠道，以及发现问题从严、从重、从快处理等一系列工作机制。2019年6月，启动医保基金监管“两试点一示范”工作，即基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点，期限为2年。时至今日，“两试点一示范”工作即将收尾，试点（示范点）地区在监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得了显著进展，为国家建设基金监管长效机制提供了可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

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