解读｜2020年全国“医保账单”释放哪些信号？

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来源：中国医疗保险

作者：蔡海清  江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

2021年6月8日，国家医保局正式发布了《2020 年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称：《公报》）。细读《公报》内容，我们可以明显地感受到：面对新冠疫情对经济社会带来的冲击以及国际经济形势持续恶化的不利影响，医保工作在稳中求进中提质增效，为保障人民身心健康、助推经济发展、促进社会和谐贡献了医保力量。

一、凸显一个“稳”字

在基本医疗保险已经基本实现全民覆盖的大背景下，维持制度的平稳运行、并在平稳运行中不断发展应当是当前医疗保障工作的主旋律和总基调。具体来说，就是：保持基本医疗保险覆盖范围、基金收支、待遇水平的基本稳定，同时积极稳妥地向纵深推进长期护理保险试点工作。《公报》充分彰显了医疗保障工作稳中求进、稳中有进的特征。

一是医保覆盖面持续保持稳定。党的十八大以来，基本医疗保险参保率一直稳定在95%左右。国家医疗保障局成立以后，基本医疗保险参保人数继续保持着逐年增长的态势，2018年达到134459万人，2019年达到135407万人，2020年达到136131万人，同时，参保率则是连续三年维持在95%以上的高位水平。与此同时，2020年全国农村建档立卡贫困人口参保率继续稳定在99.9%以上的水平，基本实现了贫困人口应保尽保的目标。

二是医保基金收支基本平衡。2020年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)总收入24846亿元，比上年增长1.7%；全国基本医疗保险基金(含生育保险)总支出21032亿元，比上年增长0.9%。基本医疗保险基金继续保持收支平衡的态势，“收支平衡，略在节余”的基本医疗保险筹资原则得到全面贯彻落实。

三是待遇保障水平稳中有升。2020年，职工在三级、二级、一级及以下医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险基金支付的比例分别为84.3%、86.9%、88.7%，与2019年的73.7%、80.9%、85.2%相比，分别提高了10.6个百分点、6个百分点、3.5个百分点。城乡居民在三级、二级、一级及以下医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险基金支付的比例分别为65.1%、73.0%、79.8%，与2019年的63.6%、72.1%、77.5%相比，分别提高了1.5个百分点、0.9个百分点、2.3个百分点。享受各项生育保险待遇1167万人次，比上年增长2.7%；人均生育保险待遇支出21973元，比上年增长8.2%。参保群众的待遇保障水平实现了稳中有升的态势，较好了保障了参保群众的医疗保障权益。

四是长护保险试点稳步推进。2015年，党的十八届五中全会首次提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”，并于2016年选择15个城市开展长期护理保险试点工作。2020年，经国务院同意，进一步扩大试点范围，目前全国已有49个城市试点长期护理保险。《公报》数据显示，2020年，长期护理保险参保人数10835.3万人，享受待遇人数83.5万人。2020年基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元。长期护理保险定点护理服务机构4845个。护理服务人员数19.1万人。一系列数据背后说明了这样一个事实——我国长期护理保险试点工作正在积极稳妥开展并不断向纵深推进。

二、体现一个“优”字

2020年，各级医保部门砥砺奋进，担当作为，统筹疫情防控和医保事业发展，持续推进医疗保障工作向更优质量发展。

一是参保结构更优。一方面，参加职工医保的34455万人中，在职职工25429万人，退休职工9026万人，在职退休比2.82，较上年上升0.04。由于退休人员不缴费，在职退休比的微升，意味着代际之间的医保供养负担出现了缓减的迹象，预示着职工医保的参保结构正在逐渐优化。

另一方面，参加城乡居民基本医疗保险的总人数中，成年人、中小学生儿童、大学生分别为75010万人、24610万人、2056万人，比上年分别增长-2.5%、4.6%、1.7%，也就是说成年人参加城乡居民的人数较2019年减少了1923.3万人。而在同期全部参保人数净增724万人（2020年参保人数136131万人-2019年参保人数135407万人）、职工医保参保人数净增1530万人的情况下，说明有相当一部分原参加城乡居民医保的成年人转而选择参加待遇保障水平相对较高的职工医保，意味着参保质量在不断提升。

另据《公报》显示，2020年，全国参加生育保险23567万人，比上年增长10.0%，生育保险和基本医疗保险合并实施所带来的参保人数增加、结构优化的政策效应已经显现。

二是财务基础更优。2020年，全国基本医保基金(含生育保险)累计结存31500亿元，比2019年增加了3803亿元。其中：职工医保统筹基金(含生育保险)当期结存1214亿元，累计结存(含生育保险)15327亿元，比2019年分别减少了852亿元和3943亿元；个人账户当期结存1650亿元，累计结存10096亿元，比2019年分别增加了534亿元和1670亿元；城乡居民医保基金累计结存6077亿元，比2019年增加934亿元。职工医保基金当期结存和累计结存与2019年相比减少，是因为受疫情影响，2020年2-7月全国多地实施阶段性减半征收职工医保单位缴费，累计减征约1649亿元，导致职工医保收入较上年下降。若剔除减征因素的影响，职工医保基金总收入(含生育保险)将比上年增长9.6%，相应地无论是当期结存、还是累计结存都将出现正增长。说明基本医疗保险的财务基础进一步得到夯实和优化。

另一方面，2020年中央财政投入医疗救助补助资金260亿元，比2019年增长6%，另外安排40亿元补助资金专门用于提高“三区三州”等深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，安排15亿元特殊转移支付医疗救助补助资金，进一步夯实了医疗保障的财务基础，提高了医疗保障能力。

三是保障质量更优。2020年，国家医保药品目录调整后，共新增119种药品进入目录，另有29种原目录内药品被调出目录，共计119种药品谈判成功，平均降价50.6%；开展三批国家组织药品集中带量采购，涉及112个品种，平均降价54%；开展国家组织冠脉支架集中带量采购，中选支架从均价1.3万元左右下降至700元左右。与此同时，在30个城市开展DRG付费国家试点工作,30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；在71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。上述一系列工作使得医保基金价值购买的作用得到进一步发挥，待遇保障质量进一步提升。

四是服务管理更优。2020年，全国住院费用跨省异地就医直接结算定点医疗机构达到44413家；国家平台有效备案人数771万人。全年住院跨省异地就医585万人次，其中跨省直接结算300.23万人次，跨省直接结算医疗费用742.80亿元，基金支付438.73亿元。京津冀、长三角和西南五省区等12个先行试点省份普通门诊费用跨省直接结算累计达到302万人次，医疗总费用7.46亿元，医保基金支付4.29亿元。跨省异地就医服务质量的不断提升保证了更多优质的医疗资源可以被更多的参保群众所享有，提升了人民群众的医保获得感和幸福感。

另一方面，持续开展的打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，进一步保证了医保基金的安全。2020年，各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家，查处违法违规违约医药机构40.1万家，其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家；各地共处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人；全年共追回资金223.1亿元。

而医保基金监管飞行检查的常态化和制度化在取得良好效果的同时，进一步提升了医保基金监管的质量和水平。2020年，国家医保局共组织61个飞行检查组赴全国各省份开展现场检查，飞行检查组共现场检查定点医疗机构(含医养结合机构)91家、医保经办机构56家、承办城乡居民医保和大病保险的商业保险公司40家，共查出涉嫌违法违规资金5.4亿元。

三、折射一个问题

《公报》发布的数据显示，2020 年，职工医保参保人员住院率比2019年下降2.8个百分点，其中：在职职工下降1.5个百分点，退休人员下降6.5个百分点；城乡居民医保参保人员住院率下降1.5个百分点。表面上看，是因为新冠疫情影响，导致参保群众住院率下降。但换一个角度来看，说明有相当一部分参保人员并不是非住院不可，但在疫情爆发之前，被降低入院标准收治住院了，从而抬升了住院率。退休人员因为年龄大、身体弱、毛病多，也更容易通过降低入院标准的方式收治住院，受疫情影响导致其下降的住院率比其他参保人员多出整整5个百分点，说明许多退休人员在过去其实是被诱导住院了。

降低入院标准、诱导参保患者住院治疗，不仅有过度医疗的嫌疑，也导致医保基金的低效使用和不当流失，应该在今后的医疗保险基金监管中引起足够的重视并开展积极的整治。

原标题：解读｜做好“稳”字文章，推进高质量发展

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