专访 | 全面了解医保基金监管“两试点一示范”

来源：中国医疗保险

作者：龚忆莼 上海市医疗保险协会副秘书长

国家医保局于2019年5月启动基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（简称“两试点一示范”），期限为2年。时至今日，“两试点一示范”工作即将收尾，试点（示范点）地区在监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得了显著进展，为国家建设基金监管长效机制提供了可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

值此之际，“中国医疗保险”（ID:zgylbxzzs）与上海市医保协会副秘书长、国家医疗保障局信用体系建设专家技术指导组成员龚忆莼开展了一次深刻对话，全面了解“两试点一示范”的意义和作用，以及目前进展情况、面临的问题和下一步工作安排。

中国医疗保险：结合您的参与经历，谈谈“两试点一示范”对加强医保基金监管的意义。

 龚忆莼：

医保基金监管自2000年实施基本医保制度起就已经开始，但当时是以手工方式为主，监管手段比较落后。随着医保覆盖人群不断增加和基金规模不断扩大，加之过度医疗服务行为普遍存在，欺诈骗保案件屡禁不止，传统的监管方式显然远远不能适应新形势下基金监管的现实需要，这也是国家医保局开展医保基金监管“两试点一示范”工作的主要缘由。

要讲“两试点一示范”的意义，我们观察其两年来的成效即可明了。在监管方式创新方面，一是促成部分地区建立起独立的医保监督机构和监管队伍，缓解了监管力量不足的矛盾；二是促成多部门参与基金监管，形成以医保、卫健、市场监管、公安部门为主的协同监管格局；三是引入了第三方参与基金监管，包括商保公司、会计事务所等，既解了人力不足之困，又解了专业力量薄弱之难。在信用管理方面，作为一种新模式引入到医保基金监管。原来，定点医药机构等只是被动接受医保部门的监督检查及处罚。开展信用管理后，定点医药机构等信用主体可主动作为，通过自觉规范服务行为来提高信用水平，起到激励与约束的双向作用。在智能监控方面，这次强调的是“示范”，就是要在原有基础上创新发展。示范中的创新之处：一是广覆盖、全流程、多维度，全方位拓展智能监控覆盖范围；二是升级两库（知识库、规则库）、夯实基础，着力提升智能监控系统功能；三是全面布局智能监控先进适宜技术，包括视频“云监控”、生物识别技术、人工智能技术的应用和移动稽核平台及案管系统开发等。

以上结果表明，“两试点一示范”工作具有开拓性、开创性意义。通过拓展新途径、新功能、新方法，赋予原有基金监管方式新的生命力，展现新的活力；通过创新医保基金监管方式，赋予医保基金监管全新的模式和作用机制。总体上看，就是按照国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的要求，有助于形成全方位基金监管的新格局。如今，试点和示范工作已近尾声，但对强化医保基金监管的影响将是深刻的、持久的。

中国医疗保险：基金监管信用体系建设试点目前试点地区有哪些可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准？

 龚忆莼：

开展“两试点一示范”工作之初，国家医保局就确定了“形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准”的重点任务。从两年来的情况看，这一任务已基本实现。尤其是医保基金监管信用体系建设试点，由于医保领域信用管理从无到有，先前缺乏专业基础和经验借鉴，所以也可以说是完成了一项充满挑战的任务。试点地区探索创新的信用管理经验、模式和标准，具有较高的借鉴和指导价值。

从经验来说，一是必须有政府领导大力支持和相关部门积极参与。信用管理是一项社会工程。医保信用主体既有不同机构，如定点医院、定点药店、医药企业、参保单位和经办机构；也有相关个人，如医保医师、药师、护师和参保人。因此，必须由政府主导，协调各方。信用管理的政府主管部门是发改委，一些主要政策出自发改委或需有发改委参与；大部分信用主体又隶属于不同部门，与其业务管理密切相关，所以，相关部门参与必不可少。二是必须建立健全信用管理各项制度，做到依法依规。社会信用管理的基本原则是依法依规。信用管理制度包括信用管理办法、信用信息目录、信用评价方法、激励与奖惩措施，以及信用修复等。其中，有些政策有明确的制定权限，如信用信息目录、严重失信主体名单、失信惩戒清单等。信用管理需严格在法治轨道内运行。三是必须广泛开展诚信宣传与教育，营造诚信氛围。信用管理只有在相关信用主体广泛知晓、充分理解信用管理制度的基础上，才能顺利实施，从而得到社会公众的支持。

从模式来说，信用评价与奖惩措施作为信用管理的核心，一是针对不同的信用主体应采用不同的评价模式。试点地区一般将信用主体分为机构类、个人类。机构类采用积分法，包括正负两方面的评价指标。如对定点医药机构执行医保等政策、履行服务协议、合理合规提供医保服务和使用医保基金等情况良好的给予加分；因违法违规违约受到医保等部门处置的给予扣分。然后，根据综合评分确定信用主体的信用等级，如1A到4A级，或A级到D级等。个人类采用记分法，即对个人类信用主体发生医保方面违法违规行为的，予以扣分。二是针对不同的信用主体应采用不同的奖惩模式。根据信用主体的信用评价结果，采用相应的激励或惩戒措施。如连云港市对定点医院的激励措施包括年度总额控制指标、基金拨付、医保年度考核给予倾斜，减少日常监管频次；惩戒措施包括减少总额控制指标、限制病种结算范围、提高范围考核金支付比例，加大日常检查、专项检查力度和强度。对医护人员的惩戒措施包括再培训、执业行为报备、暂停或取消医保服务资格。对定点药店的激励措施包括实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次；惩戒措施包括加大日常检查、专项检查力度和强度。对参保人员的惩戒措施包括限制就医范围、改变医保结算方式、实行定点就医报备。此外，部分试点地区还实行多部门的联合奖惩措施，如赣州市卫健部门将定点医院信用情况纳入公立医院院长年薪制考核和医疗机构年度校验依据；税务等部门在受理定点机构行政许可方面推出“绿色通道”和“容缺受理”激励措施；市场监督部门将违法失信医院纳入“经营异常名录”管理等。

从评价标准来说，试点之初，国家医保局基金监管司曾印发“国家医保基金监管信用体系(定点医疗机构A类)指标体系”，供试点地区参照并可适当调整。其他各类信用主体的评价指标现均为试点地区自创。试点地区现有的信用评价指标主要集中于定点医院、定点药店和医保医师；其次是医保药师、参保人；其他信用主体虽有涉及但为数不多。定点医药机构评价指标的总体架构，主要包括服务协议、自律管理、基金绩效、违规违约、满意度和社会信用等主要部分，各地区的具体指标的维度和侧重各有不同。如：①指标项目：赣州市定点医院信用评价一级、二级、三级指标分别为7项、23项和63项；东营市定点医院信用评价一级、二级、三级指标分别为6项、26项、100项。②指标分值：低的为百分制；高的为千分制。③信用等级：福州市分为A、B、C、D级，分别为信用优秀、信用良好、信用一般、失信；赣州市A、B、C、D级分别为信用良好、信用一般、信用较差、严重失信。上述指标均可能在完善中发生变化。

试点期间，试点地区的工作目标主要在探索创新，结合地方实际摸索医保信用管理规律和方法，不求一致。现有试点经验和做法既有共性也有个性，各具所长，均有借鉴、复制和推广的实际价值。

中国医疗保险：对于部分试点地区遇到的医保信用管理难点问题或者争议问题，您认为应当如何解决？

 龚忆莼：

医保基金监管信用管理作为新生事物，在探索和实践中难免会遇到难点问题。对信用管理而言，又有其独特性。

一是信用评价指标问题。信用评价指标是衡量信用主体信用程度的根本标尺。信用评价指标是涵盖信用主体医保管理的各个方面，面面俱到（如有的地区信用评价指标类似医保考核指标）；还是针对能够反映信用状况的事项，突出重点，尚值得商榷。

二是评价结果的奖惩问题。信用评价结果如果不与奖惩措施结合，就会削弱甚至丧失信用管理的应有作用。但医疗保障作为一项基本权利，医保信用管理在很多情况下较难设定适宜的激励与惩戒措施。尽管试点地区想方设法设定了一些奖惩措施（前已例举），但是否足以产生激励与约束的有效作用，有待于进一步跟踪观察。

三是相关部门的联动问题。在社会信用建设中，“部门联动，社会协同”是一项根本要求，也是实现“一处失信，处处受限”的重要基础。部分地区在试点中做了尝试，尤其是与卫健部门的联合，如连云港对医护人员失信的，当年度不得评先评优、晋升晋级、职称评审、申报专家资格。但有些试点地区反映，实行信用信息共享、联合奖惩遇到一些困难，部门协调的渠道不够通畅，有些部门对联合惩戒的不很积极。

试点中出现的上述问题，应该属于发展中阶段性问题。一方面，医保基金监管信用体系建设仅有两年时间，一些问题有待在不断探索中逐步趋于成熟；另一方面，整个社会信用体系建设尚在推进中，还未形成广泛的社会诚信大气候。所以，解决问题的答案还需在深入实践中不断验证、逐步提炼。

中国医疗保险：您认为在医保基金监管信用体系建设中如何更好地发挥行业自律的作用？

 龚忆莼：

信用管理的重要机制在于激发信用主体的行为自律。行业自律为一个行业的自我规范、自我协调。医保基金监管信用管理中的行业自律，“行业”包括医疗机构、医师药师及医药企业等行业学会(协会)；“自律”是指行业内共同自觉遵守医保相关法律法规、政策规定和服务协议，并通过行约行规等制约成员规范医保相关行为。

试点中，各地区对开展行业自律进行了尝试。如连云港通过民营医疗机构行业协会、定点零售药店行业协会，制定行业规范和自律公约，开展行业自律承诺工作。温州通过行业协会签订行业自律承诺书，建立行业协会信用档案库，开展“线上+线下”的医保培训，开展“自查+核查”工作。赣州通过医师协会发布《信用自律公约》，开展两定医药机构、医师药师信用承诺活动。

但是，开展行业自律中还有不少欠缺。主要是部分相关的行业学会(协会)对开展医保信用管理的积极性不高，有些地方只能通过自建医保协会等组织进行。还有对行业自律的理解不透。根据《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度，加快推进社会诚信建设的指导意见》（国发[2016]33号），行业自律包括引导行业协会商会完善行业内部信用信息采集、共享机制，将严重失信行为记入会员信用档案；鼓励行业协会商会与有资质的第三方信用服务机构合作，开展会员企业信用等级评价；支持行业协会商会按照行业标准、行规、行约等，视情节轻重对失信会员实行警告、行业内通报批评、公开谴责、不予接纳、劝退等惩戒措施。而目前较多地方限于制定信用公约、开展信用承诺等活动。为此，行业自律方面还有很大的发展空间。

中国医疗保险：“两试点一示范”两年期限已到，下一步工作将如何开展？

 龚忆莼：

目前，“两试点一示范”工作已届满两年。据了解，国家医保局正筹划开展总结评估工作。下一步的工作，国家医保局将有进一步的计划安排。

就本人来看，一是基于“两试点一示范”工作的成功经验和取得的预期成效，进一步向全国推广势在必行。二是对试点示范地区（也包括非试点示范地区）取得的成熟经验、模式和标准，通过树立典型和交流传播，进一步在全国各地得到借鉴、复制和推广，以扩大“两试点一示范”成果和试点示范效应。三是在国家层面相对统一规范试点示范中形成的成熟做法，包括医保基金创新中的机构队伍建设、第三方参与和社会监督；信用管理中各类主体的信用评价标准、评价方法和奖惩措施，适时出台信用管理办法或指导意见；智能监控中的全方位监控、两库升级和先进适宜技术应用等。四是在推进中鼓励地方结合实际，继续拓展和创新发展已有的经验、模式和标准，并将监管方式创新、信用管理、智能监控三者有机结合，相互融通，努力打造医保基金全方位监管新格局。

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