如何深化医保制度改革？改革的难点又是什么？

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来源：中国医疗保险

作者：金维加 安徽省医疗保障局党组书记、局长

坚持以人民为中心，是贯穿习近平新时代中国特色社会主义思想的一条主线，是新时代坚持和发展中国特色社会主义的根本立场。2019年11月，习近平总书记在上海考察时强调，“要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，扭住突出民生的难题，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干，争取早见成效，让人民群众有更多获得感幸福感安全感”。在今年2月26日中共中央政治局第二十八次集体学习时，习近平总书记指出，“社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排，是治国安邦的大问题”。

社会保障是国之大事，医疗保障关系民生福祉，中国特色社会主义进入新时代，医疗保障工作如何跟上时代步伐？如何通过深化医保改革增加人民的获得感幸福感安全感？这是我们医保人要做的必答题，也是一道难题。通过参加中央党校厅局级民生保障专题班学习，我有了深入思考。

一、新时代医疗保障工作面临的挑战

（一）基金支出刚性增长造成收不抵支风险

近年来，随着国内经济从高速增长转入中高速增长，加上各项民生保障力度加大，各级财政收入压力增大，依靠财政增加投入、企业和居民增加缴费提高医保收入的空间日渐缩小，部分险种因为阶段性降低费率带来基金收入直接减少。同时，不断增加的慢性病患病人数、不断加重的人口老龄化程度、不断进步的医药技术等都在刺激医疗消费增长带动医保基金支出增长。这些因素使医保基金收支平衡压力不断增大，医保基金收入增幅的下降与支出增幅持续增加的矛盾更加凸显，一些统筹地区医保基金出现当期收不抵支的情况，累计结余支撑能力偏离了“6到9个月”安全范围。

（二）“保基本”功能定位与人民群众更高医疗保障水平的矛盾

“保基本”是医疗保险事业可持续发展的必然要求，是保障基本医保制度公平性的重要基础。但是随着生活水平的提高，新时代人民群众对健康的需要、对医保的期待已经从过去的“有没有”，升级为“好不好”“优不优”，“保基本”与更高端、更充分的矛盾突显出来。

（三）压实地方支出责任与提高医保统筹层次权责冲突

我国职工医保和城乡居民医保制度建立至今，普遍实行市级统筹，各统筹地区的筹资缴费、经办服务、保障待遇等各方面政策差异较大。政策标准不统一影响了制度的公平性，统筹区规模小限制医保“大数法则”作用发挥，亟需提高统筹管理层次。但统筹层次的提高，需要进一步压实地方的基金平衡、财政补贴责任，进一步理顺各级政府的事权与支出责任。

（四）医疗行业逐利与医保基金监管的长期博弈

一方面，出于财政投入不足，公立医疗机构普遍将绩效考核、奖金分配与医疗收入挂钩，致使临床科室及医护人员过度诊疗、创造效益；另一方面，医疗消费领域的专业壁垒和信息不对称，增强了公立医疗机构利益诉求表达和博弈能力，增加了医疗保障部门的行政约束、医保经办机构的协议管理难度。不规范的医药服务、过度诊疗、欺诈骗保情况还普遍存在，守住老百姓的“保命钱”是一项长期、艰巨的任务。

（五）医保支出方式简单化与价值医疗导向冲突

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，对医疗机构实行总额控制，“一刀切”定死一家医疗机构的医保费用，存在很大的不合理性。同时，医疗服务价格偏低，医务人员劳动技术价值体现不充分，单纯的控费政策也很难发挥应有作用。医生无法从正当的医疗服务中获得合理回报，不得不寻求其他补偿途径，比如给患者开大处方、做大检查等，这也是导致医患矛盾的根源之一。

二、深化医保制度改革，增加人民的获得感幸福感安全感

（一）优化制度设计，增强参保群众的获得感

习近平总书记强调，要把是否给人民群众带来实实在在的获得感，作为改革成效的评价标准。我们推进一系列医保改革举措，目的就是让群众有待遇提高、负担减轻的获得感。

1.引导合理分级诊疗，提高医疗费用实际补偿水平。充分发挥医保支付杠杆作用，实行差别化医保支付政策，引导群众选择分级诊疗。根据医疗机构等级拉开报销比例、起付标准差距，促进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，减少医疗费用支出，从而获得更高比例的医保补偿。

2.深化招采方式改革，降低患者药耗费用负担。坚持“以量换价、量价挂钩”的原则，采取独立或地区联盟的方式，优先选择临床使用量大、采购金额较高、符合临床诊疗规范、竞争较为充分的药品和高值医用耗材，分类分批开展集中带量采购，大力推进集中带量采购扩品、扩围，切实解决价格虚高难题，降低群众医药费用负担。

3.动态调整医保目录，将更多好药纳入医保。坚持紧贴参保群众诉求，兼顾医保基金平衡，衔接临床合理用药、合理诊疗的思路，及时进行医保药品目录动态调整，将更多救命救急的好药纳入医保，满足参保人员用药需求。同时也可以推动我国医药领域技术创新，构建医药生产、流通和使用新格局。

4.推进支付方式改革，提高基金综合保障绩效。做好按疾病诊断相关分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点工作，统筹推进日间病房（床）、中医适宜技术按病种付费、按床日付费等多元复合式支付方式，规范“互联网+”医保支付工作，进一步完善医院药店购药“双通道”机制。完善医保激励约束机制，引导医疗机构通过规范医疗服务行为，在控制医疗费用增长的同时，获得技术服务收入。

（二）促进平等便捷，增强参保群众的幸福感

习近平总书记强调，要促进基本公共服务便利共享，补齐民生短板。当前，医保政策碎片化、管理分割化影响了群众享受医保待遇体验，必须通过公平、合理的制度设计，便捷高效的经办服务，让群众有公平、顺心的幸福感。

1.提高统筹层次，让医保待遇更公平。要夯实基本医保市级统筹，积极推进省级统筹，实现全省基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。落实医疗保障待遇清单制度，不断提高政策的公平性普惠性，提升医保基金使用效率，增强基金共济能力和抗风险能力，满足人才要素自由流动需要。

2.实行简易备案，让异地就医更方便。进一步简化异地就医备案流程，简化异地备案申办所需要的材料，开通电话、网络等非窗口备案渠道，参保人员不用专程回到参保地就可申请办理异地备案，异地就医结算更便捷。同时优化报销政策，消除异地联网结算待遇差。

3.推进“互联网+医保”，让费用结算更便捷。优化“互联网+医保”服务模式，扩大门诊慢特病、常见病的“互联网+”医疗服务支付的范围，支持“互联网+”医疗复诊处方流转，探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，对符合规定的“互联网+”医疗服务在线处方药费等实现在线医保结算。进一步拓展医保电子凭证应用场景，如推行诊间结算，让参保群众就医结算更便捷。

（三）织牢保障网底，增强参保群众的安全感

习近平总书记强调，要扎实做好保障和改善民生工作，实实在在帮助群众解决实际困难，兜住民生底线。我们必须通过制度整合、创新，建立起兜底性的保障制度，让群众没有“生病失治失救”之忧。

1.优化三重保障制度，加大医疗救助托底功能。巩固基本医保、大病保险、医疗救助综合保障待遇水平，发挥好三重制度梯次减负功能，让参保群众免除“大病没钱治”的后顾之忧。提高大病保险保障待遇水平，健全重大疾病医疗保险和医疗救助制度，统一规范救助范围、待遇给付、经办服务等政策。

2.深化长护保险试点，减轻失能照护费用负担。进一步完善长护险政策、标准，推进长期护理保险试点扩面，推动形成“政府主导、社会化经办、市场化服务供给”的基本格局，切实提升广大失能人员的生活质量，有效应对人口老龄化，保障失能人员基本生活权益。

3.支持医养结合发展，建立医防融合长效机制。加大医保支持力度，在政策待遇、服务管理、制度构建等方面不断创新工作举措，将符合条件的医养结合机构纳入医保定点，对长期医疗护理依赖人员给予医保政策倾斜，为老人提供优质的医疗保障服务，进一步促进医养结合发展。

4.建立应急救助机制，应对重大疫情救治风险。健全重大疾病医疗保险和救助制度，完善应急医疗救助机制，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

三、坚持以政治建设为统领，推动医疗保障事业高质量发展

实现医疗保障事业高质量发展，必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以政治建设为统领，把“两个维护”贯彻到医保工作的全过程、各方面。

一要把准政治方向。习近平总书记强调，政治方向是党生存发展第一位的问题。党的政治方向就是实现共产主义、实现共同富裕。医疗保障制度是实现共同富裕的重要手段之一，必须把以人民为中心的发展思想贯彻到医疗保障全过程，建设更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障体系。

二要提高政治站位。医疗保障局首先是政治机关，必须提高政治站位，强化责任担当，切实将医疗保障的制度优势转化为治理效能，妥善解决当前医保领域发展不平衡不充分问题，更好地确保人民群众基本医疗保障权益，满足人民群众多元化医疗保障需求。

三要提升政治能力。习近平总书记强调，要注重提高政治能力，特别是把握方向、把握大势、把握全局的能力和保持政治定力、驾驭政治局面、防范政治风险的能力。医疗保障工作是一项高度系统集成的工作，面对许多重大挑战、重大风险、重大阻力、重大矛盾，我们必须不断提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力，稳扎稳打、善做善成，开创全面建设社会主义现代化国家的医疗保障新篇章。（ZGYB2021-6）

原标题：深化医保制度改革 增强人民群众获得感幸福感安全感

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