如何规范药物经济学评价对照药品的选择机制？

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来源：中国医疗保险

作者：陶立波  北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员

药物经济学评价是评估医药技术经济性的重要工具，在医保工作（尤其是新药谈判准入）中的应用越来越广泛。由于药物经济学评价是对照性研究，选择不同的对照药品将显著影响评价结果和定价范围，将会涉及到巨大的医药费用支出和商业利益，因此药物经济学评价的对照选择非常重要。

目前我国药物经济学评价指南中，对照药品的选择原则是“适应症相同的标准治疗方案或临床常规治疗方案”。在这样的原则指导下，人们可以选择临床常用药品、成熟经典药品、与新药近似的药品、价格比较便宜的药品等等作为对照药，理论上都可以接受。但不同对照药品的选择，以及同种药不同价格的选择，都会显著影响经济学评价结果，并进一步影响药品的准入和支付标准，极易导致争议。

基于药物经济学理论，药物经济学评价是基于增量成本效果比（ICER）与阈值（λ）的比较，来对研究药品的经济性进行判断的。如果将ICER<λ这个表达式进行数学变换推理，可以发现，ICER<λ事实上全等于“研究组的净收益>对照组的净收益”（推理过程如下图1）。

由于资源稀缺，人们只能选择某一个治疗方案。如果选择了研究药品，就放弃了对照药，也就放弃了对照药品可以带来的净收益，即：被放弃的对照药品的净收益，就是选择研究药品的机会成本，反之亦然。

由此可见，与临床研究中设置对照的用意不同（主要目的是为了排除混杂偏倚因素），药物经济学评价中设置对照组的目的，是为了计算研究药品的机会成本，即由于选择研究药品而放弃了的其他医药技术的净收益。

经济学理论中明确指出，机会成本是被放弃的最大收益。也就是说，是被放弃的所有其他选项中的最大净收益者。所以计算机会成本，不能随意选择的某个其他选项，而是要计算所有选项中的最大净收益。基于这个原理，药物经济学评价中也应该计算和比较所有可能的其他选项。研究药品要证明其净收益是优于所有其他选项的，才能阐明其经济性和价格合理性。在国际上某些国家的药物经济学评价指南中就要求，药物经济学评价的参照物应该选择所有可能的备择选项，进行全面的比较分析，就蕴含了对机会成本原理的理解。

如果在具体工作中探讨和分析所有其他选项的成本过高，客观上只能选择一个对照药品，那么基于机会成本视角，就应该选择所有备择选项中净收益最大者。由此可知，药物经济学评价中对照物的选择不能只看成本（其收益可能并不高），也不能只看健康产出（其成本可能较高），也不能只看相似性（可能相似药品的净收益并不占优），而是需要权衡所有备择选项的成本和收益，选择净收益最优者作为对照，才是符合经济学原理的选择。

综上所述，在卫生决策（尤其是医保决策）中应用药物经济学评价，对照药品的选择应该考虑全部备择选项，选择净收益最佳者，而不是随意的选择某一个。既往的争议，往往产生于只能选择一个对照的情况下。如果明确了对照药品选择的机会成本视角，这些争议就会消散。在具体工作中，在条件允许的情况下，可以将所有备择选项均纳入分析，计算和比较全部选项的净收益；若条件不允许，则可借助专家经验，选择成本收益最适宜（即净收益最大）的选项作为对照。这样的对照药品选择机制，从理论上讲更为清晰，能够减少争议，增加决策支持的力度。当然，基于机会成本视角的药物经济学评价对照药品选择方法，也只是可用的思路之一，可能存在不足，也可能有更好的理论路径，值得研究者进入更深入的探讨和发掘。

原标题：基于机会成本原理，规范药物经济学评价对照药品的选择机制

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