建立“三个模式” 破解经办服务“三大难题”

习近平总书记在党史学习教育动员大会上强调，“要从最困难的群众入手、从最突出的问题抓起、从最现实的利益出发，切实解决基层的困难事、群众的烦心事”。抚州市医保局认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神，坚持将为民办实事作为党史学习教育的重要抓手，创新经办服务管理模式，着力解决群众“办事难、看病难、看病贵”三大难题，切实提升广大群众的获得感、幸福感、安全感。

一、推行“一一五”经办模式，

解决办事难问题

为提高医保经办服务质量，抚州市医保局着力推行“一窗办、一码办、五代办”的“一一五”经办模式，尽最大努力方便群众、服务人民。

优化一窗办，让群众办事一次结。全面实现“前台受理、后台处理、限时办结”的“一窗式”经办服务模式，做到“只进一个门、只取一次号、只到一个窗口、只报一次材料”，实现所有业务一窗受理、一窗通办和一单结算。今年以来，全市共受理和咨询业务8万余件，按时办结率达100%，办事效率提升两倍以上，所有服务事项零投诉。医保服务窗口连续二个季度被评为全市优秀服务窗口，医保服务中心被授予全市“三八红旗手”先进集体。

创新一码办，让群众办事少跑腿。抚州市率先在全省上线医保电子凭证，群众通过展示医保电子码便可应用于挂号就医、药店购药、费用结算等多种医保业务场景，由卡时代进入了码时代，极大地方便了群众办事。上线以来，该凭证已覆盖全市96%定点医药机构，55万人领取激活医保电子凭证，结算184208人次，结算金额1804.27万元。为进一步拓宽和延伸医保电子凭证的应用，创造性地提出了医保电子凭证全域运用项目建设，投入资金900余万元，开发“医保无忧”网上办事系统。系统建成后能在网上办理所有医保30项服务事项，网上办、掌上办将成为医保主要办事渠道，为全省智慧医保经办服务系统建设作出了有益探索和尝试。

推出五代办，为困难群众上门办。在建成网上办事系统的同时，为解决老年人不熟悉互联网操作或行动不便人群办事难问题，按照“我为群众办实事”要求，推出医保服务“五代办”，通过借助乡（镇）医保所、社区卫生服务室和村卫健室力量，在社区（村）卫健室设立医保事项代办点，为有需求的群众提供参保缴费、电子凭证申领、慢性病申报、异地就医申请、医疗费用报销等五项代办服务，实现群众不出社区（村）即可办理医保业务，拓展了为民服务渠道。截至5月底，全市共开通106个“五代办”服务点，发放调查问卷13万余张，代办医保业务2万余件。“五代办”做法被中央党史学习教育简报刊载。

二、健全“三扩一延”服务模式，

解决看病难问题

在党史学习教育中，抚州市医保局立足部门职能，从医药服务、慢病管理、便捷结算等方面综合施策，全面助力分级诊疗，实现小病慢病家门口刷卡直报，异地就医直接结算，有效缓解了群众看病难问题。

扩大特药定点覆盖面。为进一步做好国家谈判抗癌药政策落地见效，把更多救命、救急的好药第一时间提供给大病患者就医使用，抚州市将部分普通化疗特药的审批使用权限下放至县（区）所在地具备相应诊断治疗能力、采购配备相应特药的二级甲等医院，解决了偏远群众到市里审批不便的困难。同时简化特药审核确认流程，医保经办机构不再对参保患者使用特药进行资格审核和复核，直接由定点医疗机构特药责任医师按照治疗需要和特药管理规定出具意见，由定点医疗机构审核确认。目前，全市特药定点医药机构已达到10家，特药医师共51名，群众不出县（区）就能申请救命、救急的特药。今年以来，特药结算4803人次，支付特药金额2775.16万元。

扩大慢病办理面。为提高慢病办理效率，抚州医保部门将慢性病审批权限下放至医院评定，参保患者由参保地医院直接审核确定后即可享受慢病待遇。同时在二级以上医院设立医保窗口，实行“容缺制”和“承诺制”代办慢性病受理，使群众不到医保经办机构也能第一时间申办慢性病。开通直审代办以来，共确定享受慢性病待遇500余人。在就医选择上，为方便群众就医购药，允许就近选择一家二级以上医疗机构和一家基层医疗机构作为慢性病直报点，群众看病有了更多选择。

扩大刷卡直报面。抚州市全面推行门诊统筹，群众在村卫健室（社区卫生服务中心）看病可直接刷卡报销，实现了家门口看病可报销，再也不用为了报销而去乡镇卫生院或更高级别医院就医，来回跑、排长队等问题得到有效解决。同时，为满足流动人口就医需求，对进城务工、就业、就学人员可申请转移门诊统筹定点医疗机构，选择现居住地或就业地较近的医疗机构作为定点，确保群众不因流动而影响门诊统筹待遇。今年以来共报销210.56万人次，16118.28 万元。

延展异地就医结算面。抚州医保部门通过加强异地就医信息化、规范化和标准化建设，不断提升异地就医结算率和精细化管理服务能力，在全省率先实现异地就医住院和门诊费用直接结算，并实现异地就医备案网上办理全覆盖。截止目前，网上办理异地就医备案38314人次、办理异地安置37147 人次，实现异地就医直接结算 96694人次，结算金额 9.78亿元。

三、完善“二控三降”管理模式，

解决看病贵问题

为控制医疗费用不合理增长，有效解决“看病贵”问题，抚州医保局从实行总额预算和推进支付方式改革入手，并通过药品带量采购、打击欺诈骗保、疫情费用保障等方面联合发力，不断降低费用增量，有效减轻群众就医负担。

全面实行总额预算。抚州市在所有县（区）全面实行医保基金总额预算管理，通过健全医保经办机构与医疗机构间“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，促进医疗机构实行精细化管理和规范化使用医保基金。小病大治、大病久治、低标准入院、大检查、大处方等违规行为不断减少，群众就医负担进一步减轻。

推行支付方式改革。近年来，抚州市医保部门积极推进支付方式改革，逐步形成了以按病种付费为主，同时辅之以按项目、人头、床日等多种付费方式相结合的多元复合式付费方式。目前，正在试点推进按病种分值付费方式改革。支付方式改革的不断深入推进，提升了医疗机构自我控费的自觉性，有效扼制了医疗费用较快增长。

落细药品带量采购。带量采购平均药价降幅在50%以上，能有效减轻群众就医负担。为把这一惠民利民的举措落地落细，抚州医保局不断完善集采配套政策措施，制定结余留用政策，充分调动医疗机构积极性，实现了医疗机构参与面100%，完成约定采购量100%，常用药品配备100%，让群众在家门口就能用上便宜的好药。推行药品集中带量采购以来，全市共节约医保资金8000余万元，人均购药减少180.9元。

严格基金监管。抚州医保局以全国医保基金监管方式创新试点为契机，通过推进“互联网+医保”建设，引入第三方力量，强化部门协作，广泛发动群众参与基金监管，构建了大数据监管、第三方监管、综合监管和社会监管四大监管新体系。通过完善监管机制体制，进一步扎实扎牢了基金监管的制度笼子，诱导就医、过度检查、不合理收费、分解住院、违规用药等骗取套取医保基金行为大幅减少，群众就医负担不断减轻。截止5月底，智能审核系统共拦截限制性用药，重复收费等违规资金3487万元，追回违规资金1035.29万元，处罚672家，行政罚款380.71万元，通报欺诈骗保典型案例6起。

强化疫情保障。新冠疫情发生以来，抚州医保部门主动担当作为，快速启动响应，不断完善机制，认真履行疫情防控医疗保障工作职责，确诊和疑似患者救治费用全部在第一时间结算到位。目前，已支付核酸检测费用669.08万元，疫苗接种费用779.92万元，疫苗费用2.82亿元，减征和缓缴医保费4476.65万元，有力地支持了全市疫情防控，促进了经济社会发展，保障了群众身体健康，减少了群众的后顾之忧。

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs