医疗服务价格改革，在哪些关键点上不能有闪失？

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┃来源：健康报

8月的最后一天，8部门印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》在国家医保局官网挂网，吸引了大量关注。如果医疗服务像一辆在公路上行驶的车，那么医疗服务价格就像是方向盘，调高或者调低，都可能改变车的方向。此次《方案》公布，在稳住方向盘的同时，也明确了价格改革是一项长期的动态工作。道路没有终点，前方是医患乃至全社会共同的获得感。

01 问题和改革

深化医疗服务价格改革是推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展的重要举措。《方案》明确，通过3年至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。参与《方案》设计的人士认为，国家医保局成立之后就将医疗服务价格改革作为重大事项持续推进，《方案》出台的过程本身就是一场马拉松。

价格改革，涉及患者和医务人员的切身感受，稍有不慎，极易引发后续动荡。2015年，某省份“因为医疗服务价格调整导致有些患者上访的情况”至今仍被参与这项工作的人引以为戒。

然而，价格改革不改不行。对医务人员群体而言，基于计划经济时代的医疗服务价格长期未作调整，很多项目的价格长期“原地不动”，跑输了GDP、跑输了居民收入增长，也跑掉了职业自信。对行政管理部门而言，医疗服务价格不能真实反映价值成为诱发各种行业违规行为的原因之一，迫切需要通过改革，让医务人员获得阳光体面的收入。

在共识之下，2016年，国家发展改革委、原国家卫生计生委等4部门印发的《推进医疗服务价格改革的意见》提出，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”要求，积极稳妥推进医疗服务价格改革。近年来，各地配合取消药品和医用耗材加成、实行集中带量采购等工作，稳妥有序地调整了多轮医疗服务价格，在一定程度上促进了医疗服务价格优化。

但总体而言，与价格管理相关的问题仍然存在：医疗服务价格管理偏重微观定调价，宏观调节不足，杠杆作用有待强化；医院和医生等专业群体参与定调价的程度不高，价格反映技术劳务价值还不充分；医疗服务价格项目拆分过细、区域间差异大，与临床实践和患者感受存在偏差；医疗服务价格机制与医务人员薪酬、财政投入补偿等机制缺乏有效衔接，综合效应不足。

“医疗服务价格改革是医改的基础性工作，也一直是公立医院综合改革的难点和短板，直接关系卫生健康事业的高质量发展，是医务人员群体高度关注的话题，需要通过改革予以回应。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，人口老龄化已成为今后一段时期我国的基本国情，总和生育率下降，出生人口数量走低，加之疾病谱变化、消费层次上升等因素影响，医保筹资和支出面临多重挑战，需要更好发挥价格杠杆功能，提高医疗资源使用效率，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。

02 定价和调价

近10年来，我国公立医院迅速发展，公立医院医疗收入以及流向公立医院的医保资金、财政补助保持了年均两位数的高速增长。医疗资源的极大丰富，为减轻人民群众看病就医负担作出积极贡献。

“随着医改持续深入和形势变化发展，医疗服务价格管理不能只延续现有做法，围绕项目数量和价格水平加加减减。”国家医保局相关负责人表示，深化医疗服务价格改革不是单纯的定价调价问题，不是用涨价来代替改革。改革将建立更可持续的总量调控机制，加强对医疗服务价格宏观管理，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。

当前，国内开展的药品耗材集中带量采购等改革，把价格降下来了，也为调整医疗服务价格创造了条件。“一些媒体把深化医疗服务价格改革解读为给药品耗材集中带量采购改革‘打补丁’，把后者挤掉的不合理收入通过医疗服务涨价找补回来，这种解读是不准确的。”上述负责人强调，集中带量采购为医疗服务价格改革创造了有利时机，但在具体推进上还是要“桥归桥、路归路”，“集采降价节省公立医院采购成本，由此腾出的医药费用空间，首先要向人民群众释放改革红利”。

“医疗服务价格改革环境相对复杂。医务人员觉得现行部分项目价格偏低，但部分患者又认为医疗费用负担较高。”首都医科大学国家医疗保障研究院医药价格和招标采购研究室主任蒋昌松说。

蒋昌松在《方案》出台前的调研中发现，医患双方的现实感受难以完全一致，因此在改革中尤其需要把握好供需双方的利益平衡，“既需要促进服务能力上台阶、医疗技术上水平，也需要把看病就医负担控制在医保和患者能够承受的范围内，平衡好‘医院看得好病’和‘群众看得起病’的关系”。

国家医保局提出，医疗服务价格改革的重中之重是建立健全制度和体系：要让医疗服务价格管理进入标准化、规范化的轨道，无论给价格做加法还是做减法，都要有章可循；要让价格走势与医药控费用、降成本的绩效指标关联，有保有压、有升有降，不搞大水漫灌；要让价格变化的节奏受到启动条件和约束条件的控制，不能想涨就涨、一涨再涨；要让价格经得起监测考核评估的检验，该降的价格要及时降下去，涨了的价格要看得到社会效益。

“具体而言，就是要让医疗服务价格成为技术劳务价值的‘度量衡’、优化医疗资源配置的‘信号灯’、公立医院练好内功的‘助力器’。”蒋昌松说。

03 “笼子”和“尺子”

强调政府“定规则、当裁判”，管住调价的“笼子”和“尺子”，引入公立医院参与，在给定的“笼子”“尺子”内形成价格，既发挥公立医院的专业优势，也引导公立医院加强内部精细化管理。这是《方案》向外释放的强烈信号。

王虎峰认为，《方案》提出完善全国价格项目规范，值得特别重视。“早在2012年，多部门便印发了《全国医疗服务价格项目规范》，但执行得并不理想。医疗服务项目在各地的名称、内涵、边界不统一，缺乏规范，对进一步深化价格改革造成了障碍。与此同时，有医疗机构反映，现有的医疗服务价格项目不能完全满足临床需要，申请新增项目又节奏慢、程序长，影响了技术创新。”

为解决以上矛盾，国家医保局提出，建立目标导向的价格项目管理机制，按照“产出导向、技耗分离”的方向，力争从源头上解决价格项目不接地气、新增项目节奏偏慢、中西医项目比例失衡等问题；分类整合现有价格项目，优化新增价格项目管理，引入创新性和经济性评价，保障患者及时获得更具临床价值和成本效益的医疗服务。

“一些医疗领域的难点，也有望通过理顺医疗服务项目关系得到化解。”王虎峰表示，横向上看，历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目，比如儿科、护理等，需要政策激励；复杂手术等难度大、风险高的医疗服务，需要适当体现价格差异；特色优势突出、功能疗效明显的中医医疗服务，需要传承创新和发展；设备折旧占比高的检查治疗项目，需要挤出水分，还利于民。纵向上看，不同等级医疗机构之间的价格关系也需逐步理顺。“这些结构调整的诉求，也在《方案》里得到了体现，在操作过程中，需要注重这些难点和重点。”

随着《方案》公布，改革向前迈步。国家医保局要求试点地区，在改革中，事前要做好调价可行性的评估，不能偏离控制医药费用过快增长、提升社会效益的基本前提；事中要分析调价影响，重点关注特殊困难群体，主动防范和控制风险；事后，也就是落地实施时，要做好医疗服务价格和支付政策协同，将调价部分按规定纳入医保支付范围。

“医疗服务价格改革要和公立医院薪酬制度改革加强协同，合理确定公立医院薪酬水平和分配机制，把改革红利传导到广大医务人员身上，也要避免将医务人员薪酬与项目价格、创收能力直接挂钩。”国家医保局相关负责人表示。

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