权威解读！“十四五”期间，医保改革怎么走？

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┃来源：国务院新闻办公室  梦瑶整理 

全民医保是保障人民健康的一项基本制度。国务院29日发布的《“十四五”全民医疗保障规划》，是医疗保障领域第一个五年规划，也是“十四五”时期医疗保障发展的总体蓝图。

未来5年医保改革怎么走？群众将从哪些方面获益？医保基金监管、异地就医直接结算等关键领域的改革将如何进行？对于这些“十四五”期间医疗保障制度建设的关键问题，国家医保局在国务院政策例行吹风会上进行了详细解答。

 问：《规划》的编制背景是什么？主要包括哪些内容？

答：全民医保是保障人民健康的一项基本制度。习近平总书记强调，要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。为贯彻党中央、国务院的决策部署，国家医保局和国家卫生健康委在全面总结“十三五”时期医疗保障发展经验的基础上，会同有关部门共同编制了《“十四五”全民医疗保障规划》。《规划》是医保领域第一次编制的专项规划，也是“十四五”时期指导我国医疗保障改革发展的行动指南。在《规划》编制过程中坚持开门编规划，从去年7月起就开始相关工作。组织了十几次座谈会，涉及各方面的专家学者、定点医疗机构、定点零售药店、参保群众、地方医保部门和医药企业等方方面面的同志，开展网上意见征集，累计收集到2000多人、7000余条意见和建议，很多意见和建议已经融入到《规划》内容中来了。

《规划》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为依据，对“十四五”时期全民医疗保障发展的主要目标和重点任务作了全面系统的部署。《规划》共有六个部分、21项内容，第一、第二部分重点阐述了发展基础和总体要求，明确了“十四五”时期医疗保障发展的指导思想、基本原则和发展目标。第三至第五部分提出了医保建设的三大体系，也就是健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。第六部分是《规划》的组织实施。

 问：《规划》有哪些值得关注的亮点？

答：总体来看，在《规划》编制中体现了“五个更加注重”：

第一是更加注重健全制度体系。《规划》坚持制度公平统一，坚持尽力而为、量力而行，立足保基本，巩固基本医疗保障制度，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，鼓励商业健康保险发展、医疗互助有序发展，满足人民群众多层次的医疗保障需求。积极应对人口老龄化，稳步实施长期护理保险制度，完善生育保险政策措施。

第二是更加注重体制机制建设。《规划》提出了完善责任均衡的多元筹资机制，健全基本医疗保障待遇保障机制，提高医保基金的统筹层次，全面做实市级统筹，推动省级统筹。持续优化医疗保障支付机制，完善医药价格形成机制，加快健全基金监管体制机制，努力为群众提供更加优质高效的医疗服务。

第三是更加注重解决群众需求。《规划》直面群众看病就医难题，提出在稳定基本医保住院待遇的基础上，稳步提高门诊待遇，深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革，动态调整优化医保药品目录，进一步减轻人民群众的用药负担，建立覆盖省、市、县、乡、村的五级医疗保障服务网络，提升全流程数字化服务水平，提高跨省异地就医直接结算率，为群众提供更加优质的服务。

第四是更加注重三医联动发展。《规划》由医保局和卫生健康委联合编制，是从顶层设计的层面推动三医联动的一次有益的实践。《规划》提出，通过完善医保支付机制，引导合理就医，协同促进分级诊疗体系发展，建立健全以市场为主导的医药价格和采购机制，充分发挥医保基金战略购买作用，遏制药品医用耗材价格虚高，稳妥有序推动医疗服务价格改革，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。

第五是更加注重强化综合管理，规划提出了一系列规范管理措施，坚持依法依规分类参保，推动全国基本医保用药范围基本统一，加强医保医用耗材管理，提升医疗服务项目管理水平。加强医保基金管理，守好群众“救命钱”。加强医保机构自身管理，建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系，推进信息化、标准化建设，提升依法治理能力，不断增强服务效能。下一步，将按照党中央、国务院的部署，加强组织保障，做好政策解读，推动《规划》落地实施。

问：过去五年里，医疗保障为全面建成小康社会作了哪些贡献？

 答：“十三五”期间，医疗保障事业跟其他领域一样，在党中央、国务院的坚强领导下，医疗保障事业应该说取得了长足的进步。具体可以总结为“四个新”：

一是完善制度体系取得了新进展。城乡居民医保实现整合，统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建成。基本医疗保险统筹层次稳步提高，绝大多数省份已经实现了市级统筹，部分地区还开展了多种形式的省级统筹探索。生育保险和职工基本医疗保险合并实施，长期护理保险制度试点顺利推进。到2020年底，全国基本医疗保险参保人数达到13.6亿人，参保率稳定在95%以上。可以说，我国已经建立起了世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网，为全面建成小康社会，缓解群众看病难、看病贵发挥了重要作用，作出了积极贡献。

二是深化改革创新取得新突破。创新开展药品集中带量采购工作，并实现常态化。2018年以来，已完成了五批218个品种的国家组织药品集中带量采购，中选产品价格平均降幅达到54%。以冠脉支架为突破口，高值医用耗材集中带量采购改革实现了破冰，医疗服务价格合理调整机制初步形成，基金监管制度体系改革持续深化，飞行检查形成震慑，举报奖励机制初步建立，部门协同积极推进，打击欺诈骗保专项治理成效显著。2018-2020年，全国共查处违法违规定点医疗机构73万家，解除医保协议1.4万家，移送司法770家，追回医保资金348.7亿元。

三是提升便民服务取得了新成效。加快全国统一的医疗保障信息平台建设。目前，全国24个省份和新疆生产建设兵团的128个地级市已经落地应用。医保电子凭证累计激活超过8.2亿人，全国31个省份和新疆生产建设兵团都开通了医保电子凭证的支付功能，覆盖超过23万家定点医疗机构、34万家定点零售药店，累计结算超过4.7亿笔，医保服务迈入了“码时代”。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开。目前，所有省份、所有统筹地区各类参保人员、主要外出人员以及重点医疗机构都纳入到了跨省异地就医住院费用的直接结算体系。扩大门诊费用跨省直接结算覆盖范围，截至今年8月底，全国所有省份和新疆生产建设兵团都启动了普通门诊费用跨省直接结算服务，已经联网395个统筹地区，覆盖了全国87.4%的统筹地区，已有2231个县，至少有1家定点医疗机构可以开展门诊跨省异地结算，占到全国县区总数的76.6%。

四是缓解就医负担取得新成果。“十三五”期间，职工医保政策范围内住院费用基金支付比例从2015年的81.9%提高到2020年的85.2%，城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例从2015年的64.6%提高到2020年的70%。基本医疗保险五年累计支出8.7万亿元，个人卫生支出占卫生总费用的比例从2015年的29.27%下降到2020年的27.7%。其中，2018-2020年通过实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，医保扶贫累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，减轻个人缴费和医疗费用负担3600多亿元，助力近1000万户因病致贫家庭精准脱贫，建立城乡居民“两病”门诊用药保障机制，累计惠及群众超过1亿人。2018-2020年累计将183个谈判药品新增进入国家医保目录，通过谈判降价和医保报销累计为患者减负1690亿元。总体来看，“十三五”期间，我国医疗保障事业改革力度大、服务提升快、群众受益多，这些成绩为“十四五”时期深化改革作了有益探索，积累了丰富经验，进一步增强了做好新阶段医疗保障工作的信心和决心。

问：国家组织药品集中采购已经进行了五批，第六批也将进行，目前来看，药品带量采购起到哪些作用？给老百姓带来了哪些实惠？未来将有怎样的发展趋势？还有高值医用耗材集中带量采购未来将如何实施？

答：2018年以来，国家组织药品集中带量采购已经超过了200多个品种，中选产品价格平均降幅也达到54%。在高值医用耗材带量采购方面已经破冰，取得了积极成效。可以说，集采使药耗价格真正降下来，民生保障温度真正升上去。在价格下降的同时，改革也进一步净化了市场环境，重塑了行业良好的竞争生态，斩断了带金销售。

关于未来发展趋势问题，这次《规划》也给出了一个很明确的答案。也就是说，为了更好地满足群众的需要，“十四五”期间，将继续聚焦临床使用量较大、采购金额较高、市场竞争较为充分、适合集采的品种，积极推进药品和医用耗材的集中带量采购。《规划》明确提出，到“十四五”末期，每一个省份通过国家和省级的集中带量采购药品品种数量要达到500个以上，高值医用耗材的品种要达到5个大类以上，集中带量采购将成为公立医院采购的主导模式，惠及广大人民群众。为实现这一工作目标，下一步将借鉴前期的集采成功经验，进一步加强组织实施，坚定不移地推进集中带量采购常态化、制度化，具体来讲有四项措施：

第一，要完善规则。继续坚持“招采合一、量价挂钩”的价格形成机制，根据集采药品和医用耗材的特点，及时迭代优化采购规则和政策。

第二，要保障供应。通过压实中选企业的保供责任、指导医疗机构完善采购流程的方式来切实保障中选产品的供应。

第三，要平稳接续。将按照“三稳定”的原则，也就是着眼于稳定市场、稳定价格水平、稳定临床使用，平稳开展采购协议期满之后的接续工作。

第四，要配套落实。将继续落实医保基金预付、结余留用等配套措施，进一步引导社会形成长期稳定的预期，推动集中带量采购改革行稳致远。

问：此前审议《规划》时，国务院常务会议提出了很多具体要求，对此《规划》还有哪些具体措施？这些措施能够为参保群众带来哪些实实在在的好处？

答：医保工作就是为人民群众生命健康提供更多的保障。在国务院常务会议上，对进一步做好医保工作提出了要求。这次《规划》编制过程中，主要是立足于保障人民健康，从健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系三个维度推进医保事业的高质量发展。相信通过未来五年的努力，群众可以从以下四个方面受益：

第一，新药好药更加可及。国家医保局成立以来，已经连续三年调整了医保药品目录，目前有2800种药品纳入到目录之中。调整的规则和指标体系也在实践中不断完善。“十四五”期间，将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步的需要，动态调整优化医保药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入到支付范围。从2018年以来，已经开展了五批药品的集采，患者个人负担水平明显降低，大量原来用不起高价药的患者用上了高质量的药品，在高值医用耗材集采方面，中选的冠脉支架价格降幅达到93%，近期实施的人工关节集中带量采购，髋关节和膝关节的平均价格分别从3.5万元和3.2万元下降到7000元和5000元，平均降价82%。“十四五”时期，将进一步扩大药品和高值医用耗材的集采范围，让群众用上更多新药好药。

第二，重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。首先，要建立医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息的共享，及时将符合条件的困难群众纳入到医疗救助范围，哪些人需要救助要找出来。其次，要针对不同困难类型实施分层分类救助，不同的人享受不同的救助方式。三是规范救助费用的范围，合理确定救助标准，不同的困难程度有不同的标准。四是积极引导社会力量参与救助保障，基本医疗要救助，社会力量也要引导到救助的环节中来。通过以上四个方面的工作，稳步提高重大疾病患者的保障水平，减轻参保人员的医疗负担，防范因病致贫、因病返贫。

第三，住院和门诊保障水平更加均衡。未来五年，将立足经济社会发展水平和医保基金的承受能力，统筹发挥“三重制度”综合保障功能。一是在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平；二是建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，开展职工医保普通门诊统筹；三是完善城乡居民医保门诊保障政策，提升城乡居民高血压、糖尿病门诊用药的保障水平。

第四，医保公共服务更加便捷，规划提出要为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。“十四五”期间，医保服务网更为完善，建立省、市、县、乡（镇）、村五级医保服务网络，合理布局服务网点，大力推进服务入镇进村。在完善服务网络的基础上，推动传统服务和新型服务共同发展。在积极推广经办大厅现场一站式服务的同时，加快构建互联网、医保电子凭证等智能化医保公共服务平台，推动医保公共服务“网上办”、“码上办”、“视频办”。以更加智慧便捷的网络为支撑，进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，逐步实现住院门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。通过完善制度体系、健全体制机制、优化政策措施，未来五年人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感将会持续提升。

问：此前，国务院常务会明确指出要加强医保基金的监管。《医疗保障基金使用监督管理条例》自今年5月1日起实施，《条例》实施之后，医保基金监管有哪些新的变化？下一步还有哪些新措施？

答：医疗保障基金是群众的看病钱、救命钱，基金的安全关系到参保群众的切身利益，也关系到医疗保障制度的可持续发展。《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施，不仅推动了基金监管工作的法治化、规范化，而且为老百姓的看病钱划清了不能触碰的红线，进一步提高了全社会依法维护基金安全的意识，初步形成了打击欺诈骗保的长效机制。《条例》颁布之后，国家医保局会同相关部门主要做了三方面的工作：

一是加强宣传，提高全社会知法守法的意识。在全国开展了全面的《条例》宣传工作，进一步提高了执法人员、两定机构和参保人员的法治意识，规范基金监管执法行为。

二是专项整治，精准打击违法违规行为。联合公安、卫生健康部门形成监管合力，开展打击欺诈骗保专项整治行动，按期完成了基金监管存量问题的“清零行动”。今年1-8月份，全国共检查定点医疗机构51.66万家，处理了违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元，共查处假病人、假病情、假票据的“三假”案件2637起，追回医保基金及违约金9357万元。

三是完善制度，规范举报线索的受理流程。今年前8个月，全国共奖励群众举报案件417件，有关案件均已移交地方办理，全国共曝光了典型案例1.44万例，对医保违法违规行为形成了强力震慑。但是也要清醒地看到，当前医保基金监管的形势依然严峻，欺诈骗保仍然呈高发态势。

“十四五”期间，国家医保局将会同有关部门继续加强基金的监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角，着力构建基金监管的长效机制。具体来说，有四项工作：

一是健全制度。要完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查和专家审查等相结合的多形式检查制度，确保监管无死角。要努力实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。

二是聚焦重点。国家医保局将会同公安部、卫生健康委，继续聚焦“三假”问题，综合运用协议、司法、行政等手段，加大对“三假”欺诈骗保行为的打击力度，坚决做到发现一起、查处一起、曝光一起。

三是信用监管。将完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式的信用监管，推动实施分级分类的监管。

四是多方参与。将引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金的监管工作，不断提升基金监管的专业性、精准性和效益性。

问：近期多地开始实施了门诊跨省异地就医费用直接结算机制，请问未来是否会在更大的范围推广？关于进一步优化跨省异地就医结算服务，解决老百姓急难愁盼问题，国家医保局下一步有何规划？

答：跨省异地就医费用结算是大家普遍关心的问题，也是国家医保局优化公共服务的一项重点工作。国家医保局认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，在住院费用跨省直接结算基本实现的基础上，会同有关部门加快推进门诊费用的跨省直接结算相关工作。目前也取得了一定的成效，主要体现在三个方面：

第一，扩大了门诊费用跨省直接结算的覆盖范围。刚才子海副局长介绍中也提到了这部分的内容，也就是说截至今年8月底，全国所有省份和新疆生产建设兵团均已启动了普通门诊费用跨省直接结算服务，已经联网覆盖了全国87.4%的统筹地区，全国还有76.6%的区县至少都有1家联网的定点医疗机构。今年1-8月份，全国门诊费用跨省直接结算506.17万人次，涉及医疗费用12.74亿元，基金支付了6.93亿元。

第二，启动了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。日前，国家医保局会同财政部印发了《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算的试点工作，进一步满足参保人的就医结算需求。

第三，持续优化备案服务。推进异地就医线上备案服务的跨省通办，目前全国80%以上的统筹地区依托国家医保服务平台APP实现了异地就医的线上快速备案。虽然跨省异地就医直接结算工作取得了一定成效，但是必须承认，门诊异地就医直接结算难度远远大于住院结算，对信息系统运行的稳定性、各地政策的统一性、结算的及时性，要求都很高。这项工作国家医保局将会根据实际情况逐步有序推进，切实解决老百姓在异地就医结算方面的急难愁盼问题。

在“十四五”期间，国家医保局将主要有以下两个方面的工作考虑：一方面，要加强跨省异地就医直接结算制度建设和机制建设。研究制定全国统一的跨省异地就医直接结算管理办法和工作规程，指导各省统一跨省异地就医直接结算相关制度和规程。另一方面，将优化跨省异地就医结算管理服务，完善国家异地就医管理服务平台，扩大跨省直接结算的覆盖范围，提高直接结算率，提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用的线上线下一体化异地就医结算服务。

问：发展目标和指标是《规划》非常重要的内容，“十四五”时期我国进入新发展阶段，请问全民医疗保障规划在对未来五年发展的总体目标和具体指标的设定上有什么考虑？谢谢。

答：发展目标在《规划》里是核心的内容，因为它明确了国家医保局未来的努力方向。这次《规划》从三个层面提出了未来五年的发展目标：

第一个层面是总体目标。《规划》提出到2025年，医疗保障制度将更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

第二个层面是发展目标。《规划》明确提出要建设“五个医保”，也就是公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保，这体现了未来五年医保事业发展的基本方向。从公平医保来看，主要是要强调基本医疗保障更加公平普惠，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应。从法治医保看，主要是完善医保法律法规体系，全面提升医疗保障政策法定化程度和依法行政的水平。从安全医保来看，主要是统筹发展与安全，保持基金运行安全稳健，推动医疗保障安全网更加密实。从智慧医保来看，主要是加强医保信息化、标准化建设，推进大数据应用，实现更加精细化的管理和更加优质的服务。从协同医保来看，主要是更好地推动三医联动，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，实现医疗保障和医药服务高质量协同发展。

第三个层面是具体指标。在“五个医保”的基础上，量化设计了五个方面15指标，提出了未来五年医疗保障指标的发展体系，在指标体系的设计过程中，重点考虑了以下三个方面：一是指标选取上突出重点、兼顾全面。涵盖了参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理和优质服务五个维度，既有宏观的基金收支指标，也有涉及个人的参保率指标；既有管理类的指标，也有服务类的指标，具有一定的全面性和代表性。二是指标值的确定上坚持了尽力而为、量力而行。一方面，坚持尽力而为，使参保群众有实实在在的获得感。比如政务服务窗口可办率、线上可办率、国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购数量。另一方面，坚持量力而行，充分考虑基金承受能力，明确重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例，住院费用政策范围内基金支付比例总体保持稳定，努力实现更加可持续发展。三是与健康中国规划相衔接。《规划》将个人卫生支出占卫生总费用的比例作为约束性指标纳入到指标体系，这个指标也是健康中国的重要监测指标，体现了稳步降低个人负担的导向，同时又考虑未来五年的实际情况，既适当降低个人负担比例，又防止福利主义的倾向。

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