国家医保局：今年1-8月全国追回医保基金88.12亿元

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┃来源：中国医疗保险

近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面（95%、13.61亿人）和基金规模（3.1万亿元）不断扩大，风险点也随之增加。习近平总书记高度重视医保基金安全，多次作出重要指示批示，要求构建全领域、全流程的基金安全防控机制，要管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。在今年9月15日国务院常务会议审议“十四五”全民医疗保障规划时，李克强总理强调要严厉打击欺诈骗保行为。

2021年4月9日，国家医保局会同公安部、国家卫健委部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动。截至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，追缴被骗的医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家，形成了严厉打击诈骗医保基金违法犯罪的强大声势和有力震慑。

10月8日，公安部在京召开新闻发布会，通报公安部会同国家医保局、国家卫健委联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动的有关情况。并回答了记者问题。

会上，公安部刑事侦查局二级巡视员王永明通报相关工作情况：

今年4月9日，公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动，组织各地公安机关与医保、卫健等部门密切协作配合，充分发挥职能作用，精心组织、周密部署，重拳出击、全力以赴，迅速掀起打击整治高潮。截至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家，形成了依法严厉打击诈骗医保基金违法犯罪强大震慑。

专项整治行动开展以来，全国公安机关紧紧围绕医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等重点诈骗医保基金犯罪行为，以零容忍的态度，依法严厉打击各类诈骗医保基金犯罪活动，成功打掉涉案犯罪嫌疑人47名、已申领医保基金1073余万元的四川达州“3·1”诈骗医保基金案，打掉涉案犯罪嫌疑人23名、涉案金额1600余万元的河北廊坊“12·20”诈骗医保基金案等一批重大影响案件，极大震慑了此类犯罪。

各地公安机关按照公安部部署要求，坚持深度经营、深挖彻查，依法严厉打击幕后组织操纵者、骨干成员，坚决斩断非法利益链条，依法惩处职业收卡人、非法贩卖药品者等相关人员，全面查清犯罪团伙的资金流向，及时冻结被骗资金，全力追缴赃款赃物，全链条打击，最大限度挽回国家经济损失。同时，公安机关主动加强与医保、卫健、审计、药监、纪检、检察等部门协作配合，通报有关部门完善监管机制，加强源头防范，最大限度预防减少此类案件的发生。

国家医保局基金监管司副司长、二级巡视员段政明在回答记者关于国家医保局今年在加强医保基金监管，打击欺诈骗保方面所采取的具体举措和取得成效的提问时表示：

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益。党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，习近平总书记多次作出重要指示批示，明确要求要加强医保基金监管，要健全严密有力的基金监管机制，常抓不懈。国家医保局成立以来，一直把打击欺诈骗保作为首要任务来抓，初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制，医保基金监管工作取得一定成效。2018年至2020年共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。但同时也要看到，医保基金监管形势依然严峻，欺诈骗保案件仍然时有发生，如安徽太和县、河北省成安县欺诈骗保案件，都引起社会广泛关注。这再次警示，打击欺诈骗保的任务仍然十分艰巨，需要常抓不懈。

段政明介绍，今年，国家医保局将专项整治行动与日常监管有力结合，强化打击欺诈骗保工作的针对性与全面性，提升基金监管效能，主要做了以下工作：

一是“全覆盖”。压实地方监管责任，组织各级医保部门对辖区内定点医药机构开展全覆盖检查，确保监管无“漏洞”，检查无“死角”。今年1至8月份，全国共检查定点医药机构51.66万家，查处21.25万家，其中行政处罚3297家，暂停协议9777家，取消协议2398家，追回医保基金88.12亿元。

二是“强震慑”。持续开展飞行检查，发挥国家飞检的威慑效应、示范效应，进一步擦亮飞检“利剑”，强化对欺诈骗保行为的打击和震慑作用。2021年1至8月份，国家医保局直接开展飞检7组次，检查医疗机构14家，医保经办机构7家，查出涉嫌违法违规资金1.31亿元。

三是“聚合力”。加强与公安、卫生健康等部门合作，发挥部门优势互补作用，强化部门综合监管合力。截至8月份，专项整治行动共查处涉及“三假”类型案件2637起，共暂停医保服务协议78家、解除医保服务协议45家、移交司法机关438家（人），移交纪检监察机关26家（人），追回医保基金及违约金0.71亿元，处行政罚款0.18亿元。

四是“勤曝光”。加强基金监管宣传和典型案例曝光，完善举报投诉和曝光制度。2021年1至8月份，全国曝光典型案例14397起，各级医保部门向欺诈骗保线索举报人兑现奖励金69.66万元。

段政明指出，结合前面公安部的通报，四川、江苏等典型案例的曝光，可以看出，6个月的专项整治，通过医保、公安、卫生健康等部门密切配合、行刑衔接和联合打击，已取得阶段性成果，体现了部门联动综合执法取得“1+1>2”的工作成效，体现了各部门打击诈骗医保基金违法犯罪行为的力度和决心。下一步，我们将继续贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管工作的决策部署，进一步提升医保基金综合监管能力。国家医保局将联合公安部印发《关于加强打击诈骗医保基金案件行刑衔接工作的通知》，继续深化部门联动长效机制，始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势，推进医保基金监管工作向纵深开展。

公安部食品药品犯罪侦查局二级巡视员许成磊介绍：

由于医保回收药品的收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间，一些不法分子在利益驱使下，从事非法经营医保回收药品犯罪活动。当前，此类犯罪主要呈现以下特点：一是非法回收手段多样，有的不法分子在医院周边摆摊设点收购药品，有的通过代刷医保卡直接从医院骗取药品，还有少数不法分子勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。二是犯罪活动职业化、团伙化。犯罪团伙往往成员众多、分工明确，形成庞大犯罪网络，将从一些医疗资源丰富的大中城市低价非法回收的药品，层层加价后销售牟利。三是涉案药多为慢性疾病用药，中药注射液、中药材特别是单体价格较高的滋补中药材也占有一定的比例。四是利用互联网即时通信手段勾结日趋明显。

针对此类犯罪特点，公安部部署全国公安机关深入开展“昆仑”行动，始终保持对药品犯罪特别是非法经营医保回收药品犯罪高压态势，实施“全要素、全环节、全链条”依法打击，集中侦破了一批大要案件，有力震慑了此类犯罪活动，维护了药品安全和医保基金安全。据统计，2021年以来，各地公安机关食药侦部门共侦破非法经营医保药品案件300余起，抓获犯罪嫌疑人1000余名，涉案金额11.6亿余元。

上海市公安局食药环侦总队负责人喻檬、四川省公安厅刑侦局副局长李一南分别介绍了上海公安机关侦办非法经营医药药品案件情况以及四川达州公安机关破获“3.01”诈骗医保基金案的情况。

面对当前诈骗医保基金犯罪严峻形势，下一步，公安部将积极会同医保、卫健等部门持续加大依法打击整治力度，推动专项行动不断向纵深发展，坚决维护医保基金安全运行。一是持续加大打击整治力度。对各地在侦的诈骗医保基金案件逐案盯办，明确责任时限，加快侦办进度，全链条打击。继续开展挂牌督办一批重大线索、重大案件，全力破案攻坚。为确保专项行动取得全胜，公安部与国家医保局、国家卫健委正研究将专项延长至2022年12月底。二是不断提升主动进攻能力。公安机关与医保部门正研究推进信息系统对接，规范数据管理与应用，构建实时分析预警监测模型，及时发现诈骗医保基金违法犯罪线索，及时组织核查打击，努力实现“打早打小、露头就打”，最大限度减少医保基金损失。三是边打边建不断提升打击效能。公安部正会同国家医保局研究制定行刑衔接有关意见，并根据需要适时推动与医保、卫健、审计、纪检监察等部门建立线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，不断提升打击质效。梳理案件侦办过程中发现的监管漏洞，推动相关部门落实整改措施、完善规章制度，从源头上减少犯罪的发生。

公安部门同时提示大家，增强法治意识和安全意识，做到“三不要”，即不要从非法渠道购买药品，不要将手中多余的药品销售给非法收药人员，不要将医保卡、特病证交给或租给职业收卡人保管甚至参与骗开药品。没有药品经营许可证倒卖医保回收药品属于违法行为，涉嫌犯罪的，将被依法追究刑事责任。发现此类犯罪线索的，请及时向公安机关举报。

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