“十四五”时期医保发展：宏观层面有“变化” 微观层面有“新意”
来源：中国医疗保险
作者：岳小林 北京宣武医院党委书记
《“十四五”全民医疗保障规划》中，关于医疗服务价格改革，这两大“变化”七大“新意”值得关注。
近年来，党中央在医药卫生领域部署推进了一系列意义重大、影响深远的改革，通过取消医药产品销售加成、开展医药产品集中带量采购等方式，显著降低了相关药品和医用耗材价格，在减轻百姓费用负担的同时，也为医疗服务价格改革创造了条件。《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）关于医疗服务价格的阐述是对下一阶段改革思路的高度提炼，变化很大，新意层出。
就“变化”而言，我觉得主要体现在宏观层面。一个是视角变了，更加突出观大势谋大局的改革理念。医疗服务价格改革是我国医药卫生体制改革的重要一环，从既往情况看，医价改革更多聚焦医疗行业内部，通过“腾笼换鸟”的方式疏导矛盾、优化结构。这种方式与当时的医改进程和任务是相适应的，但当这一阶段的主要改革任务完成后，下一阶段改革该向哪个方向出发，顶层设计重点应该放在哪里，价格政策应该发挥什么样的作用等等这些问题，开始更加突出的摆在医保部门面前。在力求破解这些问题时，首先做出了一项重要转变，就是跳出“就医价谈医价”的局限，注重将价格改革由“着眼行业”向“放眼全局”转变，提出要将医疗服务价格改革与经济社会发展水平、居民消费价格指数等宏观经济指标相关联，从发展全局谋划行业价格改革。我认为这是一个很有意义也很有必要的转变，只有这样才能更好的把方向、谋全局。第二是目标变了，更加突出价格工具的经济政策属性。也就是着重解决“价格政策”应该发挥什么作用的问题。实事求是的讲，在医疗服务领域，价格这一重要的经济管理工具，此前过于聚焦“成本补偿”这一单一作用，更重要的“资源调控”功能没有很好发挥。或者说，以往价格工作大多被动的忙于弥补政策性亏损、忙于通过价格调整实现腾挪转换的效果、忙于埋头算账，时间久了，定调价这种日常工作逐渐变成了改革本身，忽略了价格改革应该聚焦的方向和应该发挥的作用。《规划》非常鲜明的提出了“宏观管理”与“总量调控”理念，让我看到这个被忽略的重要功能重新回到了职能部门的视野。重新定位价格工具的属性，力求通过合理确定价格调整总量、统筹平衡总量分配等方式，引导医疗资源流向和利益分配，实现医疗资源的有效供给，提升价格管理的社会效益，这些是非常可喜的转变，有望让价格管理由被动走向主动，由调价走向调控，由“计算器”走向“指挥棒”。
就“新意”而言，则更多体现在微观层面，也就是落地操作层面。一个是项目管理新机制，聚焦“底层逻辑”的改革。无论是按照服务产出为导向、人力消耗为基础、技耗分离为原则，制定医疗服务价格项目编制规范；还是以更好计价、更好执行、更好评价为目标完善全国价格项目规范；亦或是进一步优化新增价格项目管理，总体都在突出一个“改”字，从最基础、最根本的部分改起，厘清边界、搭建体系，将混沌的改清晰，将复杂的改简单，将繁琐的改简洁，以奠定新一阶段价格改革基础。第二个是总量调控聚焦从“调”转“控”。这是前面提到的用全局视野解决行业问题的具体体现，试点改革将进一步强化医疗服务价格宏观管理职能，通过调控总量、统筹平衡的方式，有保有压、有促有限，让价格杠杆更有效的发挥医疗资源调控作用，引导医疗行业正确理解和把握改革要扶持什么、鼓励什么、约束什么、监管什么，在“调”的基础上更加强化“控”的功能。第三个是分类管理由单一模式转为多层次、差异化管理。在分类方式上，根据医疗机构开展规模和服务均质化水平，按“通用型”和“复杂型”区分医疗服务项目。同时，不同类型的服务采取不同方式制定价格，这与目前基本医疗服务普遍使用一种定价方式有所不同。在定价方式上，通用型项目日后的定价方式与现在部分能源价格形成机制有些类似，即综合各类因素制定基准价格，各地围绕统一基准浮动执行。而复杂型项目定价方式则有点像医药产品集中采购报价的形式，大体是由公立医疗机构结合调价总量空间、医院功能定位、学科发展布局等因素，自行统筹内部价格结构，挖潜内部空间，审慎提出调价建议，后由医保部门综合区域各医疗机构总体情况确定调价项目和水平。第四个是探索建立灵敏有度的动态调整机制，稳定调价预期。多年以来，医疗服务价格在一定时间周期内是该调未调，还是确实不宜调整，这个定性的问题其实一直说不清楚，行业有行业的诉求，部门有部门的理由。建立医疗服务价格动态调整评估机制，设置触发标准和限制标准，“能不能调”“能调多少”的问题让数据指标给答案，一来可以稳定各方调价预期，二来也可以通过科学设置触发、约束指标实现费用和行为管理的目标，调动医院加强内部管理和成本管控的积极性。当然，对于重大改革任务、突发重大公共卫生事件、疏导价格突出矛盾、缓解重点专科供给失衡等情况，国家也预留出了灵活调整通道，以更好适应管理需要，应该说考虑的还是很全面的。第五个是加强考核激励，聚焦事中事后有效监管。要强化事中事后监管，不仅将价格监测、改革评估和责任考核制度化、常态化，同时也要将考核、检查结果与公立医疗机构价格挂钩，目的是形成管理闭环，促进价格改革良性运转。
总体来看，《规划》既体现了顶层设计，又考虑了落地操作；既延续了医改方向，又提出了大胆创新，对于试点城市开展改革探索很有指导意义，试点成效也非常值得期待。
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