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“十四五”时期医保发展:宏观层面有“变化” 微观层面有“新意”

专注深度医改→ 中国医疗保险 2022-12-22

来源:中国医疗保险

作者:岳小林 北京宣武医院党委书记


《“十四五”全民医疗保障规划》中,关于医疗服务价格改革,这两大“变化七大“新意值得关注。


近年来,党中央在医药卫生领域部署推进了一系列意义重大、影响深远的改革,通过取消医药产品销售加成、开展医药产品集中带量采购等方式,显著降低了相关药品和医用耗材价格,在减轻百姓费用负担的同时,也为医疗服务价格改革创造了条件。《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》)关于医疗服务价格的阐述是对下一阶段改革思路的高度提炼,变化很大,新意层出。

就“变化”而言,我觉得主要体现在宏观层面。一个是视角变了,更加突出观大势谋大局的改革理念。医疗服务价格改革是我国医药卫生体制改革的重要一环,从既往情况看,医价改革更多聚焦医疗行业内部,通过“腾笼换鸟”的方式疏导矛盾、优化结构。这种方式与当时的医改进程和任务是相适应的,但当这一阶段的主要改革任务完成后,下一阶段改革该向哪个方向出发,顶层设计重点应该放在哪里,价格政策应该发挥什么样的作用等等这些问题,开始更加突出的摆在医保部门面前。在力求破解这些问题时,首先做出了一项重要转变,就是跳出“就医价谈医价”的局限,注重将价格改革由“着眼行业”向“放眼全局”转变,提出要将医疗服务价格改革与经济社会发展水平、居民消费价格指数等宏观经济指标相关联,从发展全局谋划行业价格改革。我认为这是一个很有意义也很有必要的转变,只有这样才能更好的把方向、谋全局。第二是目标变了,更加突出价格工具的经济政策属性。也就是着重解决“价格政策”应该发挥什么作用的问题。实事求是的讲,在医疗服务领域,价格这一重要的经济管理工具,此前过于聚焦“成本补偿”这一单一作用,更重要的“资源调控”功能没有很好发挥。或者说,以往价格工作大多被动的忙于弥补政策性亏损、忙于通过价格调整实现腾挪转换的效果、忙于埋头算账,时间久了,定调价这种日常工作逐渐变成了改革本身,忽略了价格改革应该聚焦的方向和应该发挥的作用。《规划》非常鲜明的提出了“宏观管理”与“总量调控”理念,让我看到这个被忽略的重要功能重新回到了职能部门的视野。重新定位价格工具的属性,力求通过合理确定价格调整总量、统筹平衡总量分配等方式,引导医疗资源流向和利益分配,实现医疗资源的有效供给,提升价格管理的社会效益,这些是非常可喜的转变,有望让价格管理由被动走向主动,由调价走向调控,由“计算器”走向“指挥棒”。

就“新意”而言,则更多体现在微观层面,也就是落地操作层面。一个是项目管理新机制,聚焦“底层逻辑”的改革。无论是按照服务产出为导向、人力消耗为基础、技耗分离为原则,制定医疗服务价格项目编制规范;还是以更好计价、更好执行、更好评价为目标完善全国价格项目规范;亦或是进一步优化新增价格项目管理,总体都在突出一个“改”字,从最基础、最根本的部分改起,厘清边界、搭建体系,将混沌的改清晰,将复杂的改简单,将繁琐的改简洁,以奠定新一阶段价格改革基础。第二个是总量调控聚焦从“调”转“控”。这是前面提到的用全局视野解决行业问题的具体体现,试点改革将进一步强化医疗服务价格宏观管理职能,通过调控总量、统筹平衡的方式,有保有压、有促有限,让价格杠杆更有效的发挥医疗资源调控作用,引导医疗行业正确理解和把握改革要扶持什么、鼓励什么、约束什么、监管什么,在“调”的基础上更加强化“控”的功能。第三个是分类管理由单一模式转为多层次、差异化管理。在分类方式上,根据医疗机构开展规模和服务均质化水平,按“通用型”和“复杂型”区分医疗服务项目。同时,不同类型的服务采取不同方式制定价格,这与目前基本医疗服务普遍使用一种定价方式有所不同。在定价方式上,通用型项目日后的定价方式与现在部分能源价格形成机制有些类似,即综合各类因素制定基准价格,各地围绕统一基准浮动执行。而复杂型项目定价方式则有点像医药产品集中采购报价的形式,大体是由公立医疗机构结合调价总量空间、医院功能定位、学科发展布局等因素,自行统筹内部价格结构,挖潜内部空间,审慎提出调价建议,后由医保部门综合区域各医疗机构总体情况确定调价项目和水平。第四个是探索建立灵敏有度的动态调整机制,稳定调价预期。多年以来,医疗服务价格在一定时间周期内是该调未调,还是确实不宜调整,这个定性的问题其实一直说不清楚,行业有行业的诉求,部门有部门的理由。建立医疗服务价格动态调整评估机制,设置触发标准和限制标准,“能不能调”“能调多少”的问题让数据指标给答案,一来可以稳定各方调价预期,二来也可以通过科学设置触发、约束指标实现费用和行为管理的目标,调动医院加强内部管理和成本管控的积极性。当然,对于重大改革任务、突发重大公共卫生事件、疏导价格突出矛盾、缓解重点专科供给失衡等情况,国家也预留出了灵活调整通道,以更好适应管理需要,应该说考虑的还是很全面的。第五个是加强考核激励,聚焦事中事后有效监管。要强化事中事后监管,不仅将价格监测、改革评估和责任考核制度化、常态化,同时也要将考核、检查结果与公立医疗机构价格挂钩,目的是形成管理闭环,促进价格改革良性运转。

总体来看,《规划》既体现了顶层设计,又考虑了落地操作;既延续了医改方向,又提出了大胆创新,对于试点城市开展改革探索很有指导意义,试点成效也非常值得期待。

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