7个亮点，两部门将加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作

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来源：中国医疗保险

作者：娄宇 中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长

医保行政部门监督管理医疗保障基金需要与其他部门分工协作、相互配合，尤其要与公安机关建立沟通协调、案件移送等机制，做好行刑衔接工作。长期以来，由于缺乏法治保障，这套机制在我国的运行效果不尽如人意，主要表现在，一方面行政机关与公安机关对违法行为的认定标准不统一，而且由于后者缺乏专业知识，往往难以判断前者移交案件的性质，很多案件只能不了了之，另一方面，公安机关警力有限，在无法对案件定性的前提下，更加缺乏立案、侦查和查处的积极性。

《中华人民共和国刑法》及其司法解释规定了骗取社保基金的行为类型，以及对应的刑事责任。2010年颁布的《社会保险法》在“法律责任”一章中规定了欺诈骗保的行政责任与刑事责任，但是行政责任只界定了承担行政责任的主体、违法行为类型与处罚办法，基本上没有对行政执法与刑事司法衔接的规定。2021年年初国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》详细描述了欺诈骗保的行为类型与对应的处罚办法，为医保行政机关执法，尤其行使自由裁量权设定了基本标准，但是依旧局限于行政层面，对行刑衔接方面的规定非常简略。目前开展这方面的工作只能依据2001年国务院印发，并于2020年修订的《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（以下简称《规定》），该规定确定了行政移交司法的基本工作机制，包括证据资料的类型、公安机关的处理期限、立案办法以及对相关公职人员的处理办法，但是在具体领域仅针对知识产权的违法案件做了特别规定。医保基金监管案件专业性强，与医疗事务管理关联度高，违法主体与违法行为类型复杂，而且对预警监测的要求较高，这些特征决定了仅依据一部规定了一般性原则和工作程序的《规定》是无法满足医保领域行刑协作要求的。在这个意义上说，制定一部专门的部门协作规章是十分必要的，在我国已经实现了全民医保，医保事业正逐步迈向规范化和法治化的进程的大背景下，出台这样一部规范性文件正当其时。

与《规定》相比，《国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称《通知》）具有以下亮点：

第一、发布机关权威且有针对性。本《通知》由中央级别的医保行政部门和公安部门联合发布，作为国务院发布的《规定》的针对医保这个特殊领域的特别规章，不仅在位阶关系上做到了合理明晰，而且对地方医保和公安部门开展工作更加彰显了权威性和针对性。

第二、确立了行刑衔接的最高标准。《规定》中采用了“涉嫌犯罪”、“需要追究刑事责任”、“必须移送”的表述方法，《通知》采用了“应移尽移”，“应收尽收”这些更加严厉的措辞，并通过“不得以行政处罚代替刑事责任追究”对行政不作为做了明确禁止的规定，坚持高标准、严要求。

第三、细化了法律文书内容。《通知》在《规定》确立的移送办理程序的基础上，通过附件模板的形式对《涉嫌犯罪案件移送书》、《骗取医保基金涉嫌犯罪案件调查报告》两项法律文书的内容作了明确的要求，为医保行政机关的移送工作更加有的放矢，确保做到百无遗漏。

第四、构建了行刑双方面的协作机制。医保基金支出遵循实物和服务给付原则，与医疗技术、医药事管理、统筹地区医保政策关联度高，公安机关难以判断复杂骗取医保基金案件的性质与严重程度，因此需要基于专业性构建一套行刑双方面的协作机制，这与一般的刑事案件单方面移送有本质的不同。《通知》要求建立联席会议和情况通报制度，要求医保和公安机关加强日常沟通交流，通过分析骗取医保基金违法犯罪典型案例，总结和把握案件规律特点，强化业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。

第五、明确了中央医保和公安行政部门的职责。针对大案要案的查处，《通知》要求公安部、国家医疗保障局实行“双挂牌”督办，地方部门要对督办的案件实行主要负责人负总责，组建专班的方式办理，确保如期完成。公安部和国家医保局组织核实决定，逾期未完成的予以通报批评，以行政机关内部追责的方式来确保办案质量。

第六、强调了社会监督机制。《医疗保障基金使用监督管理条例》的一大亮点是建立了以媒体宣传、公众参与、行业自律为主要实施途径的社会监督机制，《通知》继续延续了这一机制，通过加强政策宣传力度、鼓励全民监督、加大案件曝光力度的措施来惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子，并将国家医疗保障局基金监管司、公安部刑事侦查局明确为组织指导机关，让制度能够最终落地。

第七、区分了骗取医保基金的人群和主观心理。《通知》要求对幕后组织操纵者等重点人群坚持从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者从宽处理。避免了行政处罚的“一刀切”，在打击主观恶性大的人群的同时，也对参保人和医护人员实施了适度从宽处理，这种区分对行政执法实践具有重要的指导作用。

当然，《通知》仅仅迈出了我国医保基金监管领域行刑协作的第一步，尽管这是具备实质性、开创性的第一步，但是正如新生的婴儿一般，肯定存在不健全、不完善的缺陷。主要表现在，附件一中列举的骗取医保基金案件移送情形基本上就是对《社会保险法》第87至89条，以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第15、16、17、19、20条的复述，并没有增加太多实质性的内容，而这恰恰是医保基金监管执法和司法实践中的重点问题和难点问题。例如，分解住院的情形非常复杂，有医疗技术的因素，也有医院管理的因素，还可能夹杂地方医保政策和协议管理的因素，对其法律性质以及程度的认定不可一概而论，如果不在较高位阶的规范文件中予以明确，将会在实质上影响执法的尺度以及移送案件的效率。另外，医疗救助的监管除了参保个人主观违法行为的因素外，还可能受限于地方执法部门对财产收入豁免政策的理解和把握尺度，如果《通知》中能够有更加细化的情形描述将会更加有利于行政执法和行刑衔接。

整体来看，本《通知》是值得肯定的。一方面，我们不能脱离开具体的医保制度实施背景和基金监管工作所处的历史阶段，强求《通知》达到较高的水准，另一方面，也不能沾沾自喜，无视这种缺陷。我个人的建议是，未来可以结合联席会议和情况通报制度，吸收医疗技术、医院管理、法律、财务等多个领域的专家，共同探讨研究骗取医保基金违法犯罪行为的构成要件，形成统一的认定尺度，并上报国家医疗保障局和公安部，由这两个部门定期发布典型案例以及认定建议，逐步实现同案同判，最终实现行刑之间的协调和衔接。

附：《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（简称《规定》）和《国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（简称《通知》）

条文对照与解读

《规定》	《通知》	解读
第一条　为了保证行政执法机关向公安机关及时移送涉嫌犯罪案件，依法惩罚破坏社会主义市场经济秩序罪、妨害社会管理秩序罪以及其他罪，保障社会主义建设事业顺利进行，制定本规定。	为完善行政执法与刑事司法衔接机制，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全、维护参保群众合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规，现就进一步加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作通知如下	《规定》强调移送，是单方面的，《通知》突出行刑协作配合，是双方面的。《通知》明确了与《社会保险法》、医疗保障基金使用监督管理条例》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》之间的位阶关系，《通知》系下位法，在适用上优先，在效力上居次。
第二条　本规定所称行政执法机关，是指依照法律、法规或者规章的规定，对破坏社会主义市场经济秩序、妨害社会管理秩序以及其他违法行为具有行政处罚权的行政机关，以及法律、法规授权的具有管理公共事务职能、在法定授权范围内实施行政处罚的组织。	各级医疗保障行政部门、公安机关要坚持以人民为中心的发展思想，贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做好案件移送、受理等工作。	明确行、刑机关主体。
第三条　行政执法机关在依法查处违法行为过程中，发现违法事实涉及的金额、违法事实的情节、违法事实造成的后果等，根据刑法关于破坏社会主义市场经济秩序罪、妨害社会管理秩序罪等罪的规定和最高人民法院、最高人民检察院关于破坏社会主义市场经济秩序罪、妨害社会管理秩序罪等罪的司法解释以及最高人民检察院、公安部关于经济犯罪案件的追诉标准等规定，涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，必须依照本规定向公安机关移送。 知识产权领域的违法案件，行政执法机关根据调查收集的证据和查明的案件事实，认为存在犯罪的合理嫌疑，需要公安机关采取措施进一步获取证据以判断是否达到刑事案件立案追诉标准的，应当向公安机关移送。	各级医保部门、公安机关要按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。 各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织使用医保基金行为，属于《骗取医保基金案件移送情形》（详见附件1）范畴的，且符合各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院规定的诈骗公私财物数额标准,涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。	《通知》采用了最高标准；明确了移送涉及的刑法罪名。 《规定》中仅就知识产权案件的特殊程序进行了规定，不适用医保基金案件。
第四条　行政执法机关在查处违法行为过程中，必须妥善保存所收集的与违法行为有关的证据。 行政执法机关对查获的涉案物品，应当如实填写涉案物品清单，并按照国家有关规定予以处理。对易腐烂、变质等不宜或者不易保管的涉案物品，应当采取必要措施，留取证据；对需要进行检验、鉴定的涉案物品，应当由法定检验、鉴定机构进行检验、鉴定，并出具检验报告或者鉴定结论。	移送案件应当附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送书》（详见附件2），并附骗取医保基金涉嫌犯罪《案件调查报告》（详见附件3）、涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。	医保基金欺诈证据多为书证、物证，一般不涉及易腐烂、变质等不宜或者不易保管的物品。
第五条　行政执法机关对应当向公安机关移送的涉嫌犯罪案件，应当立即指定2名或者2名以上行政执法人员组成专案组专门负责，核实情况后提出移送涉嫌犯罪案件的书面报告，报经本机关正职负责人或者主持工作的负责人审批。 行政执法机关正职负责人或者主持工作的负责人应当自接到报告之日起3日内作出批准移送或者不批准移送的决定。决定批准的，应当在24小时内向同级公安机关移送；决定不批准的，应当将不予批准的理由记录在案。	医疗保障行政部门移送骗取医保基金的案件，应确定不少于2名行政执法人员组成专案组，核实情况后,提出移送涉嫌犯罪案件书面报告,报本部门正职负责人或主持工作负责人审批，本部门正职负责人或主持工作负责人应当自接到报告之日起3日内作出批准移送或者不批准移送的决定。决定批准的，在24小时内向同级公安机关移送；决定不批准的，应当将不予批准的理由记录在案。	对《规定》的复述，没有新的实质性内容。有鉴于程序的重要性，复述一遍倒也无妨。
第六条　行政执法机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件，应当附有下列材料： （一）涉嫌犯罪案件移送书； （二）涉嫌犯罪案件情况的调查报告； （三）涉案物品清单； （四）有关检验报告或者鉴定结论； （五）其他有关涉嫌犯罪的材料。	移送案件应当附以下材料：《涉嫌犯罪案件移送书》（详见附件2），并附骗取医保基金涉嫌犯罪《案件调查报告》（详见附件3）、涉案物品清单及有关书证、物证、检验报告或者鉴定结论及其他有关涉嫌犯罪的材料。 移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。	《通知》的规定更加具体，更具备可操作性。
第七条　公安机关对行政执法机关移送的涉嫌犯罪案件，应当在涉嫌犯罪案件移送书的回执上签字；其中，不属于本机关管辖的，应当在24小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的行政执法机关。	公安机关对医疗保障行政部门移送的骗取医保基金案件，应当予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送书（回执）》（详见附件4）上签字。公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件材料不全的，应当在接受案件后24小时内通知移送案件的医疗保障行政部门在3日内补正，但不得以材料不全为由不接受移送案件。公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件不属于公安机关职责范围的，应当在24小时内转送有管辖权的机关，并书面告知移送案件的医疗保障行政部门，同时说明理由。	《通知》更加具体，且制作了《移送书》模板，更加具备可操作性；同时增加了不接受的理由说明条款，倡导了行刑的沟通协作。
第八条　公安机关应当自接受行政执法机关移送的涉嫌犯罪案件之日起3日内，依照刑法、刑事诉讼法以及最高人民法院、最高人民检察院关于立案标准和公安部关于公安机关办理刑事案件程序的规定，对所移送的案件进行审查。认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，依法决定立案的，应当书面通知移送案件的行政执法机关；认为没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，应当说明理由，并书面通知移送案件的行政执法机关，相应退回案卷材料。	公安机关应当自接受案件之日起进行立案审查，立案审查期限原则上不超过3日，涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过7日，重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。	《通知》延长了查证困难与重大疑难复杂案件的审查期限。
第九条　行政执法机关接到公安机关不予立案的通知书后，认为依法应当由公安机关决定立案的，可以自接到不予立案通知书之日起3日内，提请作出不予立案决定的公安机关复议，也可以建议人民检察院依法进行立案监督。 作出不予立案决定的公安机关应当自收到行政执法机关提请复议的文件之日起3日内作出立案或者不予立案的决定，并书面通知移送案件的行政执法机关。移送案件的行政执法机关对公安机关不予立案的复议决定仍有异议的，应当自收到复议决定通知书之日起3日内建议人民检察院依法进行立案监督。 公安机关应当接受人民检察院依法进行的立案监督。	认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，依法立案。公安机关作出立案或者不予立案决定，应当在作出决定之日起3日内书面告知移送案件的医疗保障行政部门。决定不予立案的，应当书面说明不立案的理由，并退回案卷材料。医疗保障行政部门对于公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后3日内向作出不予立案的公安机关提出复议，也可以建议检察机关依法进行立案监督。	《规定》和《通知》的相同点：提起复议期限都为3天；可复议，也可建议检察院立案监督。 《通知》新增了“公安机关决定应当3日内书面告知”的规定，删去了“公安机关应当接受检察院立案监督”的规定。按照上下位法的适用原则，《通知》新增条款适用，删去条款也应当适用。
第十条　行政执法机关对公安机关决定不予立案的案件，应当依法作出处理；其中，依照有关法律、法规或者规章的规定应当给予行政处罚的，应当依法实施行政处罚。	要加强案件会商，严格依法办案，按照法定职责、权限和程序，严格区分罪与非罪，既要防止以罚代刑，降格处理，又要防止扩大打击面。	《通知》强调了防止“以罚代刑”。
第十一条　行政执法机关对应当向公安机关移送的涉嫌犯罪案件，不得以行政处罚代替移送。 行政执法机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件前已经作出的警告，责令停产停业，暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照的行政处罚决定，不停止执行。 依照行政处罚法的规定，行政执法机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件前，已经依法给予当事人罚款的，人民法院判处罚金时，依法折抵相应罚金。		《通知》中没有规定行政处罚的类型，以及行政罚款在刑事罚金中的折抵，相关事项应当适用作为一般法的《规定》。
第十二条　行政执法机关对公安机关决定立案的案件，应当自接到立案通知书之日起3日内将涉案物品以及与案件有关的其他材料移交公安机关，并办结交接手续；法律、行政法规另有规定的，依照其规定。	公安机关认为医疗保障行政部门移送的案件材料不全的，应当在接受案件后24小时内通知移送案件的医疗保障行政部门在3日内补正，但不得以材料不全为由不接受移送案件。	《规定》要求公安机关做出立案通知后，行政机关3日内补齐材料；《通知》要求公安机关接受案件后24小时之内通知行政机关3日内补正材料，材料是否齐全不影响接受与否。 《规定》要求法律、行政法规另有规定的，依照其规定，但是《通知》不属于法律、行政法规，此处似应当修订完善。
第十三条　公安机关对发现的违法行为，经审查，没有犯罪事实，或者立案侦查后认为犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，但依法应当追究行政责任的，应当及时将案件移送同级行政执法机关，有关行政执法机关应当依法作出处理。		《通知》无相关规定，适用《规定》。
第十四条　行政执法机关移送涉嫌犯罪案件，应当接受人民检察院和监察机关依法实施的监督。 任何单位和个人对行政执法机关违反本规定，应当向公安机关移送涉嫌犯罪案件而不移送的，有权向人民检察院、监察机关或者上级行政执法机关举报。		《通知》无相关规定，适用《规定》。
第十五条　行政执法机关违反本规定，隐匿、私分、销毁涉案物品的，由本级或者上级人民政府，或者实行垂直管理的上级行政执法机关，对其正职负责人根据情节轻重，给予降级以上的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 对前款所列行为直接负责的主管人员和其他直接责任人员，比照前款的规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。	实行挂牌督办。公安部、国家医疗保障局针对大案要案的查处实行“双挂牌”督办。公安部、国家医疗保障局负责按照重要、急缓程度确定挂牌督办案件，加强案件督导、通报。各级公安机关、医疗保障行政部门对于挂牌督办案件，要实行主要负责人负总责，组建专班办理，确保如期完成。对于确有困难的，应及时上报公安部、国家医疗保障局作出调整。挂牌督办案件是否完成，由公安部、国家医疗保障局组织核实决定，逾期未完成的予以通报批评。	《通知》无相关规定，适用《规定》。《通知》的制度创新是“挂牌督办”。
第十六条　行政执法机关违反本规定，逾期不将案件移送公安机关的，由本级或者上级人民政府，或者实行垂直管理的上级行政执法机关，责令限期移送，并对其正职负责人或者主持工作的负责人根据情节轻重，给予记过以上的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 行政执法机关违反本规定，对应当向公安机关移送的案件不移送，或者以行政处罚代替移送的，由本级或者上级人民政府，或者实行垂直管理的上级行政执法机关，责令改正，给予通报；拒不改正的，对其正职负责人或者主持工作的负责人给予记过以上的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 对本条第一款、第二款所列行为直接负责的主管人员和其他直接责任人员，分别比照前两款的规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。		《通知》无相关规定，适用《规定》。
第十七条　公安机关违反本规定，不接受行政执法机关移送的涉嫌犯罪案件，或者逾期不作出立案或者不予立案的决定的，除由人民检察院依法实施立案监督外，由本级或者上级人民政府责令改正，对其正职负责人根据情节轻重，给予记过以上的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 对前款所列行为直接负责的主管人员和其他直接责任人员，比照前款的规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。		《通知》无相关规定，适用《规定》。
第十八条　有关机关存在本规定第十五条、第十六条、第十七条所列违法行为，需要由监察机关依法给予违法的公职人员政务处分的，该机关及其上级主管机关或者有关人民政府应当依照有关规定将相关案件线索移送监察机关处理。
第十九条　行政执法机关在依法查处违法行为过程中，发现公职人员有贪污贿赂、失职渎职或者利用职权侵犯公民人身权利和民主权利等违法行为，涉嫌构成职务犯罪的，应当依照刑法、刑事诉讼法、监察法等法律规定及时将案件线索移送监察机关或者人民检察院处理。		《通知》无相关规定，适用《规定》。

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