医保付费新时代的大幕已拉开
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来源：中国医疗保险
作者：蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员
2021年12月18日至19日，第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在北京召开。这届盛会是在医保支付方式改革历经三年试点取得初步成效、101个试点城市全部进入实际付费阶段，国家医保局在总结试点经验基础上，正式对外发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的大背景下召开的。大会的召开标志着我国CHS-DRG与DIP试点工作的圆满收官，同时也标志着一个医保付费新时代的大剧已开幕。
一、社会发展呼唤支付方式改革
我国经过四十多年广泛深入的改革开放，各行各业、方方面面都发生了巨大而深刻的变化，经济持续发展，社会不断进步，百姓安居乐业，一片欣欣向荣。这一切在为医保高质量发展奠定坚实基础的同时，也对医保的服务管理、特别是医保制度的高质量可持续发展提出了新的挑战。
一方面，随着我国经济从高速增长阶段转向高质量发展阶段，经济增速趋于放缓，再加上我国老龄化程度的不断加深，医保基金筹资能力受到一定程度的约束和限制。
另一方面，随着全民医保制度的初步建立，人民群众的医疗服务需求得到进一步释放，再加上人均收入水平的不断提高催生的日益增加的个性化多样化医疗需求，以及医疗新技术新药物的广泛应用、疾病谱变化等多因素叠加，医疗费用呈现快速增长的趋势。
过去，尽管各地在医保支付方式改革上进行了诸多探索，也取得了一定效果，但由于只是局限于一地一时一事，没有形成整体性、系统性、长期性全面推进的局面，医疗费用增长率远高于医保基金收入增长率的态势一直没有得到有效遏制，医保制度的可持续发展面临着巨大的财务压力，客观上需要对医保支付方式进行全面的体系化、系统性改革。为此，国家医保局分别于2019年和2020年启动了按DRG付费和按DIP付费的改革试点工作。
二、试点显效激励改革全面推进
开展DRG和DIP付费试点工作以来，各试点城市按照国家统一部署，将顶层设计框架与本地实际紧密结合，整合资源、多措并举，通过制定试点工作方案、配套细则，开展信息平台搭建、编码统一、强化病案数据管理和费用测算等工作，确保了改革试点各项工作的稳步推进，形成了各具特色、符合本地实际情况的DRG和DIP付费试点模式。不仅充分发挥了典型示范、辐射带动作用；同时在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，也起到引领改革向纵深发展的作用。
从试点城市开展DRG／DIP的试点成效来看，最直观的体现是，当地医疗费用支出、尤其是住院费用的持续快速增长趋势得到有效控制，参保人就医的自费比例也有所下降，医疗费用负担减轻，医保基金的使用效率进一步提高。同时，参与改革的医院也积极开展内部精细化管理，逐步改变以往粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重加强医疗质量控制，更加注重提高医疗效率，更加注重医疗服务行为规范，更加注重体现医疗服务技术价值。
三年试点，成效初显。既提高了医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，推动分级诊疗，形成科学有序就医格局。同时，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展，群众就医获得感明显增强，在实现医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医三方共赢的道路上迈出了坚实一步。
三、三年行动计划助推医保高质量发展
国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》以及刚刚结束的第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会都鲜明地宣示了国家全面吹响了DRG/DIP支付方式改革的行动号角，意味着医保支付方式改革将持续向精细化纵深方向推进。
《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的主要内容可以概括为“四个四”，即：实现四个全面覆盖、建立四个工作机制、加强四项基础建设、落实四个到位。具体来说：
“实现四个全面覆盖”，也就是：实现统筹地区全面覆盖、医疗机构全面覆盖、医疗机构病种全面覆盖、医保基金全面覆盖。
“建立四个工作机制”，即：完善核心要素管理与调整机制、健全绩效管理与运行监测机制、形成多方参与的评价与争议处理机制以及建立相关改革的协同推进机制。
“加强四项基础建设”，也就是：加强专业能力建设、信息系统建设、标准规范建设和示范点建设。
“落实四个到位”，也就是要求：编码管理到位、信息传输到位、病案质控到位、医院内部运营管理机制转变到位。
深化医保支付方式改革，是党中央、国务院作出的决策部署；建立管用高效的医保支付机制，是实现医疗医保高质量发展，推动医疗医保协同的关键环节。以DRG、DIP付费为核心的医保支付方式改革将促进医保管理机制发生深刻转变，医保付费将从按项目付费向价值付费转变，从被动买单向主动作为转变，从单纯手工审核向大数据运用转变，从粗放的供给侧管理向精细的供给侧管理转变。可以肯定，随着医保支付方式改革的全面深化，医保可及性和服务质量将不断提高，人民群众的医保可及性和获得感将更加明显，我国的医疗保障事业将迎来新一轮跨越式大发展。
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