隐瞒受伤原因 通过医保报销违法！

日常生活中，人们义务帮工、交通事故、遭受第三人侵权时，赔偿责任人总是想让受害者通过“医保”报销，以减轻自己的赔偿责任，但这种行为可能面临：已报销的社会保险金被要求退回、并处以罚款，甚至有涉嫌犯罪的风险。

李先生家住农村，其邻居雇用挖掘机埋设水泥电线杆，请其帮忙。在挖掘机起吊过程中，电线杆折断砸伤李先生的腿，导致小腿粉碎性骨折。李先生在医院手术已花去10万多元，还需再进行两次手术，李先生要求挖掘机驾驶员和邻居支付医疗费时，邻居说没有经济能力，挖掘机驾驶员也推卸责任。二者让李先生用“医保”报销。

李先生是否可以通过“医保”报销？北京大成（太原）律师事务所刘勇壮律师认为：这种情况属于帮工活动中因第三人侵权遭受人身损害责任承担问题，李先生应先向邻居或挖掘机驾驶员主张赔偿，如果他们不支付，李先生应在书面申请基本医疗保险基金先行支付时，向参保地社会保险经办机构说明其受伤的原因和第三人不支付医疗费用的情况，以避免受到处罚。

义务帮工，是指为满足被帮工人生产或生活方面的需要，帮工人不以追求报酬为目的，为了被帮工人利益，为被帮工人无偿提供劳务的行为。

据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第五条规定：“无偿提供劳务的帮工人因帮工活动遭受人身损害的，根据帮工人和被帮工人各自的过错承担相应的责任；帮工人在帮工活动中因第三人的行为遭受人身损害的，有权请求第三人承担赔偿责任，也有权请求被帮工人予以适当补偿。”李先生本次受伤住院所产生的费用，可以向邻居或挖掘机司机主张，也可要求邻居适当补偿。

根据李先生的情况，李先生所说“医保”，是“城乡居民医保”，属于基本医疗保险。基本医保的基金来自于全体参保人，也属于全体参保人，同时与商业性人身保险的性质不同，具有社会管理和社会医疗保障救济等公益性质，是一种社会性风险分担机制，是对受害人的一种基本社会保障，没有降低和分散侵权人侵权责任的功能。如果侵权人应负担的医疗费，通过居民医保基金报销，相当于把侵权者的赔偿责任，转嫁给医保机构。这种做法会因有医保基金机构为侵权人的侵权行为“买单”，而在一定程度上纵容侵权行为的发生，这不仅损害了全体参保人员的合法权益，更有悖于社会公平正义。为此，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款明确规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；同时该条第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。同时，2018年修正的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条也规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”

本案中，如李先生隐瞒受伤情况，直接通过居民医保报销，则违反了《中华人民共和国社会保险法》与《医保基金使用监督管理条例》，不仅要退回骗取的医保基金，还可能被暂停医保联网结算待遇3-6个月，甚至可能涉嫌刑事犯罪。建议李先生先通过民事诉讼向邻居和挖掘机驾驶员要求赔偿，如果他们确实没有赔偿能力，或者法院判决李先生得自己承担一部分医疗费，再申请“医保”报销。

来源 | 山西新闻网

编辑 | 杨紫萱 陈炫羽

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