专访丨DRG/DIP付费“全覆盖”时代即将到来，看病就医会有哪些变化？

从2019年起，国家医保局先后启动CHS-DRG与DIP付费试点工作，出台技术标准规范，三年时间，101个国家试点城市完成配套政策制定、专家交叉评估，目前已全部开展实际付费。去年，在试点收官的重要阶段，国家医保局又制定并印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称“三年行动计划”），明确提出加快建立管用高效的医保支付机制，在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。

与现有的按项目付费方式相比，在即将到来的DRG/DIP付费时代，看病就医会带来哪些变化？该如何应对？华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授，国家医保研究院华科基地执行主任姚岚从医保、医院、患者多个角度，与中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）谈了谈她的看法。

中国医疗保险：如何理解三年行动计划中提到的“全覆盖”？地方医保部门该如何落实具体要求？

 姚岚：

2021年，国家医疗保障局印发三年行动计划，明确聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，稳步推进支付方式改革工作，其中，排在首位的工作任务就是实现四个全面覆盖，“全覆盖”涵盖统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面。明确到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

三年行动计划也给地方列出了明确的进度表，分阶段、阶梯式稳步推进改革工作，从具体要求来看，四个全面覆盖可以分为两个层次：

首先是对各省的要求，要求2024年底实现统筹地区全覆盖，在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排，以省为单位累计开展改革并实际付费的统筹地区分别达到40%、70%、100%，并鼓励各省提前实现统筹地区全覆盖。

其次是对各统筹地区的要求，包括医疗机构全面覆盖、病种全面覆盖、医保基金全面覆盖三个方面，明确要求统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，三年内逐步完成以上三项工作。其中医疗机构全覆盖，要求三年累计进度分别达到40%、70%、100%，实现符合条件的的开展住院服务的医疗机构全面覆盖；病种全覆盖，要求三年进度应分别不低于70%、80%、90%，实现DRG/DIP付费医疗医疗机构病种全面覆盖；医保基金全面覆盖，要求进度应分别不低于30%、50%、70%，实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%的目标。此外，三年行动计划还明确提出，2024年启动支付方式改革的统筹地区须在两年内完成，这也就保证了2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖的总体目标如期完成。

医保支付方式的改革是医药卫生体制改革的重要一环。从多年的按项目付费到按病种付费的改变对医疗机构来说是一个非常大的转变，医疗机构在适应的过程中，会有一些不同的理解。目前，我国的基本医疗保险参保率已经稳定在95%以上，意味着基本上已经实现了人群的全覆盖。加之异地就医制度的不断完善，绝大多数患者都会纳入医保管理范围内，为实现支付方式改革四个“全覆盖”创造了先决条件。特别是统筹地区全覆盖和医保基金全覆盖。在一个统筹地区也必须是医疗机构全覆盖才能发挥按病种付费的效能，在医疗机构内部也必须达到病种全覆盖才能实现真正意义上的按病种付费。

对于地方医保部门，除了落实三年行动计划的要求中的加强专业能力建设，加强标准规范建设、加强信息系统建设、加强机构间和部门间的信息交流和共享外，还应及时提出、解决、总结实施过程中出现的问题和难点，并及时交流和分享，共同逐步完善支付制度改革。

中国医疗保险：各统筹地区在DRG和DIP两种支付方式间该如何选择？

 姚岚：

DRG是一种以病例诊断和(或)操作将诊断相关疾病组合的付费方式，该方式是将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的DRG组，以组为单位打包确定医保支付标准。决定患者入组的影响因素包括住院患者的主要诊断、主要治疗方式及并发症、年龄、住院天数等。

DIP（按病种分值付费）是利用大数据将疾病按照“疾病诊断和治疗方式”组合作为付费单位，医保经办机构在住院医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内定点医疗机构收治的病例进行分值量化，之后确定各医疗机构参与结算的分值及分值的单价，从而对住院医疗保险基金在各个医疗机构之间进行结算与分配。

DRG和DIP两种付费方式都是通过给疾病打包确定一个支付标准，结余费用成为医院的收益，超额费用自付，促使医院医生主动节约成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目；两者都可用于定价、支付、预算分配及绩效考核；两者的分组规则、原理、编码、方向一致，数据来源和标准也一致，分组和付费标准的测算基础、测算方法没有本质区别，然而两种支付方式在分类规则侧重点（例如DRG和DIP的分类差异主要在病种或病组的分组要素选择和分组的粗细程度上）、支付标准、分值结算等方面存在一定差异存在差异，比如DRG付费中要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准，属于预付；而DIP因为采取区域点数法总额预算，最后才确定DIP组的支付标准，属于后付。

DRG更加适合信息化程度高、医院管理能力较强的三级综合医院。DRG对诊疗方案的合理性和新技术应用的成本效益有较强的引导作用，需要医生具有较高的技术水平，同时需要较强的医院管理能力，比较适合三级综合医院。在DRG的引导下，医院可以在保证医疗服务质量的基础上提升疾病治疗的成本效益水平，特别是在各种创新药进入临床使用后，平衡效益和成本之间的关系需要高水平专业医生的探索，鼓励创新技术的及时应用。

相较于DRG，DIP操作相对简单，更适合信息化程度有限、管理水平相对不足的其他医疗机构。DIP注重区域医疗机构资源的全面分配，可以有效调整不同级别医疗机构的服务内容，促进分级诊疗，同时对医生和医院掌握支付方法的要求不高，主要是数据的准确录入。因此DIP可以在二、三线城市快速开展，把预算分配和管理同区域资源配置的总体方向保持一致，提高医保科学管理的水平。

由于DRG、DIP两种支付方式各有侧重，对医疗机构的要求存在差异，各地应结合当地医保及医疗机构的信息化建设水平、人员管理能力、医疗服务水平等实际情况，自主选择支付方式。从国家医保局公布的《DRG/DIP付费示范点名单》名单中也可以看出，DRG和DIP的试点城市并没有明显的差别，可以说两种方式均适用于我国大部分城市。也不排除部分地区未来会像上海和天津一样同时开展DRG和DIP两种支付方式。

中国医疗保险：DRG/DIP支付方式改革对医疗机构有哪些影响？医疗机构该如何应对？

 姚岚：

在DRG/DIP支付方式改革之前，医疗机构普遍以按项目付费，追求规模效益。而DRG/DIP两种支付方式改革都是通过打包定价的方式支付医疗机构费用。医院需从原来的追求“规模效益”的运行模式转变成“合理使用、控制成本”的运行模式。随着按病种付费支付改革的逐步推行，低于支付额的差价成为了医疗机构的结余，高于支付额的部分成为了医疗机构的成本。这种付费方式的根本性转变，促进医疗机构必须转变自身运行机制，主动控制成本，提供更优质、高效的医疗服务，推动临床路径更科学、药品耗材使用更合理，建立精细化的绩效考核体系，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。最终，实现患者、医保和医药机构在降费提质上能够相向而行。

为了适应支付方式改革对医疗机构的影响，各级医疗机构和医务人员应该提前在思想上、观念上、管理上顺应支付方式改革带来的新挑战，回归医疗服务的初心，提供基于“价值”的医疗服务。

由于DRGs/DIP的基本逻辑是将临床过程同质，资源消耗相近的病例归为一组，最终实现同病同治。

首先，各级医疗机构应思考本机构在医疗服务体系中的定位，思考本机构应该提供什么等级、什么类型的医疗服务，真正实现各级医疗机构的卫生服务价值，促进分级诊疗体系的建立。

其次，各级医疗机构应大力推行临床路径相关工作，积极配合临床路径实施和精细化管理。通过临床路径的实施，达到规范诊疗行为、控制医疗费用、减少不必要药品耗材的使用，并保证医疗质量的效果。随着临床路径的逐步实施和科学化，更多病例进入临床路径，也有助于DRG/DIP支付方式的科学管理，两者协同促进医院主动控制成本,减轻患者负担，最终实现更大的社会总体效应。在临床路径的实施过程中，医院需要更加审慎地对待新技术、新药品。新技术、新药品进入市场，可能需要等市场充分验证、积累两三年病例数据，真正达到经济-有效，才能进入医疗机构的诊疗日常行为中，这也对医院的精细化管理能力提出了更高的挑战。

最后，由于医疗机构长期以“规模效益”为基础的运营模式，医院在转变医院内部运行机制和医务人员思想观念方面需要投入大量时间和精力，并出台相应的配套激励措施，如试点实施分级、分类等不同医务人员的年薪制，真正保障医务人员的劳动价值，降低影响诊疗服务行为的外部因素，使医疗服务回归其本质：因病施治，实现价值医疗。

总的来说，支付方式的改革不仅是单纯的医保支付方式改革，也是一项系统的工程，对医院的基础硬件设备、软件管理能力、医疗服务流程再造都具有极高的要求。其目的是促使医院优化资源配置，提高医院全面精细化管理水平。医疗机构应顺势而为，将之前的“扩张式发展”转变成“内涵式发展”，根据各级各类医疗机构自身的功能定位，合理的提供相应的医疗服务，实现因病施治，从内部精细化的管理要效益，真正实现支付方式改革的目标。

中国医疗保险：DRG/DIP支付方式改革会给患者看病就医带来哪些变化？患者如何从改革中获益？

 姚岚：

试点地区的医疗机构在采用DRG/DIP付费等更加高效的支付方式替代目前使用的按项目付费，在新模式下，医疗机构医生主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，精细化管理程度提高。与按项目付费相比，DRG/DIP付费通过打包定价方式抑制了过度医疗，医院的效率、资源配置等多项绩效指标均有了明显改善，比如例均费用、医药耗材费用、住院时长等指标逐年下降，减轻患者就医负担。患者就医应该能明显感觉到不必要的医疗行为，如药品、检查的使用都会减少、医疗费用会明显下降，同时在DRG/DIP付费模式下，医院想在竞争过程中获得更多医保收入，就必须努力提高服务水平、服务质量和服务态度，提升患者满意度。

医保付费从按项目付费向价值付费转变、从最终买单向主动作为转变。医保经办部门也从单纯的手工审核向大数据运用转变，会使患者的报销程序更加便捷。

未来，医保基金在高效使用的情况下，更能提升保障水平，有效分担患者的疾病经济负担。同时由于医疗行为的更进一步规范，患者会得到合理的、高效的、高质的医疗服务，有效的保障人民群众的健康。

作者 | 姚岚 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授，国家医保研究院华科基地执行主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 晋龙腾 张雯卿

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