建设医保制度，需要医保、发改、财政、医疗和医药等部门协同推进

2021年9月国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）备受学界、业界和公众关注。行业权威和学术专家纷纷围绕更好地建设公平、法治、安全、智慧、协同“五个医保”撰文解读。2021年11月，国家医疗保障局党组书记、局长胡静林撰写《开启“十四五”医疗保障高质量发展新征程》一文，用较长篇幅对“五个医保”的内涵进行了系统阐释，提出以建设“五个医保”为抓手，推动“十四五”时期医疗保障高质量发展。

系统集成、协同高效是今后五年医疗保障制度改革与发展的关键词。郭心洁等分析了“五个医保”的作用及关联，认为建设协同医保是助推医保制度高质量发展的重要保障；还有专家学者从三医联动和三医价格管理等方面探讨建设协同医保的切入点。本文在研读《规划》和复习相关文献的基础上，就建设协同医保的现实背景、基础条件和关键路径谈一谈学习体会，抛砖引玉，以期多方位全面理解建设协同医保的精髓意义。

一、推进协同医保是现实的迫切需要

众所周知，作为全球第一个建立强制性社会医疗保险制度的国家，德国早在1883年就颁布了《工人疾病保险法》，但其制度覆盖率直到1995年才达到90%；我国台湾地区作为医保制度发展的后起之秀，虽然于20世纪50年代就建立了劳工医疗保险制度，但在1995年第一代健保制度实施前，当地的医保参保率才刚刚超过90%。从时间上看，自创建现代医保制度到基本实现全民参保，德国耗时100余年，我国台湾地区用了将近50年。

再看我国大陆地区，1998年12月国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建设城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，其后仅历时15年左右就实现了全民医保，包括城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）在内的基本医保制度覆盖率始终稳定在95%以上。不仅如此，“十三五”时期，全民医保制度加快推进改革发展，在破解“看病难、看病贵”问题上取得突破性进展，医保药品目录持续扩容，职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别从81.9%和64.6%提高到85.2%和70.0%，个人卫生支出比例从29.3%下降到27.7%。不仅如此，在确保医保脱贫攻坚圆满收官的同时，全民医保制度还在应对新冠肺炎疫情和实现常态化防控中展现了中国速度，创造了中国奇迹，积累了中国经验。

但我们也要认识到，事关全体人群全生命周期的医疗保障制度既是一项保障人民健康权益的基本制度，也是一个世界性的复杂难题。根据唯物辩证法“一分为二”的基本观点，一项工作在快速取得巨大成就的同时，必然会凸显发展不平衡不充分等问题。已有大量文献阐述分析了现阶段我国医疗保障制度的短板与漏洞，这里不再赘述。在笔者看来，医疗保障制度的根本目的是解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，需要发改、财政、医疗和医药等诸多部门协同推进，仅靠某一个部门“单打独斗”是无法实现的。医疗保障体系覆盖范围广、涉及利益主体多，存在医保基金管理链条长、平衡难度大等问题，目前组织分离、关联分割、管理分设的状态也绝非“一朝一夕”就能改变，具体表现为：多层次医疗保障体系发展尚不平衡、制度尚不健全，不同人群、不同区域的待遇保障尚不平衡，多元复合医保支付方式尚未形成合力，不能充分适应人口老龄化和疾病谱变化，医保、医疗、医药改革协同性仍需进一步增强，等等。为着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，党中央、国务院于2020年2月印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出要通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务来增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

“十四五”时期，医疗保障制度高质量发展面临着复杂的系统环境和严峻的风险挑战。建设协同医保是助推医保高质量发展的重要保障，若想真正满足人民群众对医疗保障从“有没有”向“好不好”的需求转变，我们必须准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，提高医保系统自组织能力，创新自组织方式，促进医疗保障制度体系内外部关键要素在空间、时间和功能上的均衡协同，实现医保制度的自我再生和组织结构运行模式的自我完善。

二、建设协同医保具有坚实的基础条件

首先，建设协同医保具有强大的社会政治宏观基础。中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。顾名思义，“协”强调治理主体的多元及治理方式的协作，“同”则指治理目标的一致和治理行为的统一。把系统内外资源要素结合起来，通过协同作用产生协同效应，实现整体效益或集体效应放大，以解决医疗保障发展不平衡、不适应、不协调问题，是新发展理念的具体实践；“人民至上、生命至上”，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，是人民中心论发展思想的具体阐释；共建共治共享是推进国家治理体系和治理能力现代化的重要内涵；坚持“改革创新、系统集成、协同高效”是新时代攻坚克难的重要方略。

其次，建设协同医保具备联合行动的动力基础。根据2021年9月29日举行的国务院政策例行吹风会，《规划》由国家医疗保障局和国家卫生健康委联合编制，并组织了十几次涉及专家学者、定点医疗机构、定点零售药店、参保群众、地方医保部门和医药企业等各方代表的座谈会；不仅如此，有关部门还通过网上意见征集，收集到来自2000余人的超过7000条意见和建议，其中很多内容都已融入《规划》当中。由此可见，从顶层设计建立部门联合行动机制，到开门吸纳专家、公众、有关单位、企业等利益相关主体共同参与，《规划》的研究、起草、修改和完善等各个环节均体现了协商共治。

第三，聚焦“三医联动”夯实了建设协同医保的触发要件。历经了10多年持续深化医药卫生体制改革的探索，我国医保、医疗和医药等相关领域在改革中磨合，在磨合中成长，涌现出一大批地方典型经验。在医疗卫生领域改革中，统筹谋划、协调推进、汇聚改革合力既是核心问题，也是绕不开的关键点。2016年，党中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，从国家战略层面提出全力推进健康中国建设，提高人民健康水平，在明确了共建共享是建设健康中国基本路径的同时，为统筹优化健康服务、完善健康保障、发展健康产业指明了行动方向。

三、布局协同医保的关键路径清晰

首先，建设协同医保的思路、原则、目标、任务和部署贯穿《规划》全文，具有极强的逻辑性和系统性。《规划》以医疗保障与医疗服务高质量协同发展为着力点，强调通过优化医疗保障协同治理体系，实现建设协同医保目标：在指导思想部分，提出“坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重”；在基本原则部分，提出“坚持系统集成、协同高效”和“ 坚持共享共治、多方参与”原则；在发展目标部分，提出“改革协同化程度明显提升”总体目标和“建设协同医保”具体目标；在展望2035中长期目标部分，提出“医保、医疗、医药协同治理格局总体形成”要求；在具体任务部分，将“优化医疗保障协同治理体系”作为三大体系任务之一，从持续优化医疗保障支付机制、改革完善医药价格形成机制、加快健全基金监管体制机制、协同建设高效的医药服务供给体系等四个方面就如何促进医疗保障与医疗服务体系的良性互动进行了详尽的规划部署；在做好规划实施部分，特别强调要“营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围”。

其次，三医的发展目标高度统一，都是要保障全民健康。实现战略性购买、践行价值医疗、创新高质量产品是医保、医疗和医药紧密联系、环环相扣的三方诉求，《规划》抓住了“三医”的共同目标，一是要通过医保谈判和集中带量采购，让更多好药新药更快惠及患者，促进健康产业创新发展；二是提出通过完善“互联网+医疗健康”医保服务、提升医疗服务项目管理水平、深化支付方式改革，不断优化资源配置效率，助力分级诊疗体系建设，方便群众“家门口”就医购药；三是提出通过改革完善医药价格形成机制，探索建立能够体现技术劳务价值的医疗服务价格机制，理顺医药价值与价格关系，推行区域医保基金总额预算点数法改革，制定药品耗材支付标准，落实医保资金结余留用政策的激励措施，助力公立医院人事薪酬和绩效管理改革；四是要求健全医保基金综合协同监管体制机制，强化定点医药机构行为规范和行业自律，守护好人民群众的“治病钱救命钱”。医疗保障和医药服务高质量协同发展是建设协同医保的核心目标；理顺医药价格体系、完善医保支付标准是建设协同医保的关键参数；强化相互依存、建立有效激励是建设协同医保的必要条件；加强基金综合监管则是促使关键参数与必要条件向核心目标稳步推进的有效力量。

第三，根据唯物辩证法的发展观，事物发展具有阶段性，将不断遵循“不平衡-平衡-新的不平衡-新的平衡”这一规律螺旋式上升发展。《规划》着眼于长远，就如何实现“以治疗为中心”转向“以健康为中心”进行了谋划，具体表现为：在开篇即明确了制定《规划》的根本目的是“进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕”；在指导思想部分提出要“深入实施健康中国战略”“努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障”；在基本原则部分确立了“坚持以人民健康为中心”；在展望2035中长期目标部分则进一步明确了“全民医疗保障向全民健康保障积极迈进”的发展目标。我们由此可以断定，在今后相当长的一段时间里，系统集成、协同高效都将成为指导医保制度建设发展的关键词，我们也将以此为目标，为广大人民群众提供高质量、有效率、能负担的医药服务和更加安全可靠优质便捷的医疗保障，旨在解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。（点击订阅杂志）

原标题：加强系统集成 建设协同医保

作者 | 毛宗福 武汉大学全球健康研究中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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