医保十四五：让群众享受更多质优价宜医药服务

“十四五”期间，医疗保障将紧扣待遇、就医、服务等问题，着力提升人民群众医疗保障水平，让群众享受到更多质优价宜的医药服务，有力释放医保发展预期

我国首次提出医疗保障三大体系建设任务，即健全多层次医疗保障制度体系、医疗保障协同治理体系、医疗保障服务支撑体系。三大体系相互联系、相互影响、相互作用，共同构筑起“十四五”医保发展的重点任务

医疗保障在实现全覆盖的任务后，需要进一步解决发展中存在的不平衡不充分问题，以更好降低群众看病就医负担，缩小城乡、区域差距，助力共同富裕

《“十四五”全民医疗保障规划》（下称《规划》）是我国历史上第一部医疗保障专项规划，描绘了未来五年我国医疗保障事业发展蓝图。本刊记者就此采访国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君，请她解读“十四五”时期医疗保障高质量发展路线图。

释放医保发展预期

《瞭望》：

《规划》对解决群众看病就医难题作出哪些部署？预期带来哪些变化？

王文君：

医疗保障是解决群众看病就医负担的重大制度安排。“十三五”时期，医疗保障改革推进力度大、功能作用发挥更加充分、群众获得感不断增强。经过五年努力，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别从81.9%和64.6%提高到85.2%和70%，个人卫生支出占卫生总费用比例从29.3%下降到27.7%，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫。

“十四五”期间，医疗保障将紧扣待遇、就医、服务等问题，着力提升人民群众医疗保障水平，让群众享受到更多质优价宜的医药服务。比如，积极推进药品和高值医用耗材集中带量采购改革，进一步扩大集采范围，使药品耗材价格真正降下来。健全现代医疗卫生服务体系，特别是支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务。

《瞭望》：

此次《规划》有何亮点？

王文君：

主要有三方面亮点：

一是以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保“五大医保”为抓手，推动“十四五”时期医疗保障高质量发展。

二是明确提出15项主要目标，释放医疗保障发展预期。主要目标包含参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理、优质服务五个维度，构建了“十四五”时期医疗保障发展评价指标体系。

三是首次提出医疗保障三大体系建设任务，即健全多层次医疗保障制度体系、医疗保障协同治理体系、医疗保障服务支撑体系。健全多层次医疗保障制度体系是《规划》的重点，也是实现制度可持续发展的关键；优化医疗保障协同治理体系是提高基金使用效能的关键；构筑坚实的医疗保障服务支撑体系是医疗保障高质量发展的基础和引领。三大体系相互联系、相互影响、相互作用，共同构筑起“十四五”医疗保障发展的重点任务。

三大体系“施工”细节

《瞭望》：

如何健全多层次医疗保障制度体系？

王文君：

《规划》坚持公平适度、稳健运行，促进多层次医疗保障制度体系更加完善。在巩固夯实基本医保制度基础上，适应群众日益增长的医疗保障需求，鼓励支持商业健康保险、医疗互助、慈善等社会力量协调发展，合力减轻参保群众疾病医疗负担。

具体而言，“十四五”期间将重点抓好五方面工作：一是提升基本医疗保险参保质量。在基本实现全民覆盖的基础上，实施精准扩面。二是完善基本医疗保障待遇机制。充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度主体作用，着眼促进共同富裕，缩小地区间待遇差距。三是优化基本医疗保障筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方责任，提高职工医保统筹基金比重，优化城乡居民医保个人缴费和政府补助结构，拓宽医疗救助筹资渠道，促进制度稳健运行。四是引导各类保障有序衔接。五是稳步建立长期护理保险制度。

《瞭望》：

在优化医疗保障协同治理体系方面有哪些考虑安排？

王文君：

医疗保障作为参保人的代表购买医疗服务，天然与医疗服务体系有密切联系。只有医疗保障与医疗服务良性互动、协同发展，才能给群众提供优质高效的医疗服务。《规划》从四方面做出安排：

一是持续优化医保支付机制。这是发挥医保战略购买职能最重要的机制。一方面，通过建立医保药品监测评估工程，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围，同步完善医保医用耗材和医疗服务项目管理。另一方面，通过深化医保支付方式改革、健全对定点医药机构的预算分配机制等措施，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。

二是改革完善医药价格形成机制。常态化制度化实施药品集中带量采购，完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，让药价回归合理水平，让医务人员更多通过提高诊疗水平获取合理收入。

三是加强医保基金监管。医保基金监管是守护基金安全的重要制度性安排。要大力建设医保基金监管全覆盖工程，推动实现系统监控全覆盖、现场检查全覆盖、飞行检查全覆盖、社会监督全覆盖、监管责任全覆盖。

四是促进医药服务供给体系高质量发展。重点是对医药服务供给体系的薄弱环节给予倾斜支持，支持远程医疗服务、互联网医疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展。

《瞭望》：

构筑坚实的医疗保障服务支撑体系未来计划怎么做？

王文君：

医保服务直接面向参保群众，服务质量对群众获得感至关重要。“十四五”期间将重点推进服务体系、服务方式、服务效率等工作：

在健全服务体系方面，建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。

在推进服务标准化建设方面，统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设，通过医疗保障服务示范工程建设，带动全国医疗保障服务规范化标准化建设水平提升。

在丰富服务方式方面，坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，依托全国统一的医疗保障信息平台，推进政务服务事项网上办理，探索实施医保服务“视频办”，对高频政务服务事项推进“跨省通办”，提升全流程数字化服务和适老服务水平，实现服务方式和服务质量再上新水平。

医保短板待补

《瞭望》：

当前群众对医保提出了哪些新需求、新要求？高质量推进医疗保障还有哪些短板要补？

王文君：

从新发展阶段的要求看，人民群众对医疗保障的要求已从“有没有”转向“好不好”，需求日益多元化、多层次化，对完善多层次医疗保障体系、不断提升医保公共服务提出更高要求。与此同时，新冠肺炎疫情依然肆虐全球，我国经济转入中高速发展，人口老龄化、疾病谱变化等都对医保基金收支平衡产生巨大压力，医保基金“跑冒滴漏”问题依然严重，基金运行风险不容忽视，迫切需要向改革要红利，向存量调整要效益。

从贯彻新发展理念的要求看，医疗保障在实现全覆盖的任务后，需要进一步解决发展中存在的不平衡不充分问题，重大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需要进一步加强，以更好降低群众看病就医负担，缩小城乡、区域差距，助力共同富裕。

从构建新发展格局的要求看，新型城镇化加快推进，人口跨区域流动日益频繁，需要医疗保障政策为便利人口合理有序流动提供支撑，为构建新发展格局作出贡献。这些都是“十四五”时期医疗保障需要继续努力的方向。

原标题：瞭望丨让群众享受更多质优价宜医药服务

来源 | 《瞭望》

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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