“4个实现” 全面升级经办服务体系

医保电子档案存储系统、医保票据报销查重系统、经办业务工单处理机制、转诊就医信息数据共享机制……，针对医疗保险零星费用报销手续繁琐且报销等待时间长的问题，马鞍山市医保中心在为民办实事解难题上持续发力，践行“互联网+医保”的理念，针对该高频服务事项业务经办流程进行了再造优化，上线“马鞍山医保云”智能服务平台和OCR医保零星报销智能审核系统，将办理时限整体缩短了70%以上，“网上办”和“掌上办”达90%以上，进一步简化办事流程，缩短办事时间，提高报销效率，提高群众获得感和幸福感。

一、基本情况

为优质服务参保人员，提升工作效率，上线“马鞍山医保云”智能服务平台，率先建立医保电子档案存储系统、建立医保票据报销查重系统、经办业务工单处理机制和转诊就医信息数据共享机制，实现转外报销“马上办”、报销进度“随时查”、报销情况“在线看”和报销凭证“自助取”；为提高医疗费用手工零星报销效率，提升医保经办审核精准度，引入“OCR医保零星报销智能审核系统”，压缩报销等待时间，提高医保服务效能。上述两个平台都于7月份进行测试，8月份上线。

二、主要做法

“马鞍山医保云”智能服务平台创立了医保经办创新模式，打造医保管理服务“线上时代”。一是率先建立医保电子档案存储系统。系统针对每名参保人员，将转外报销的每张票据对应生成电子档案，既作为基金财务重要台帐资料，也作为医疗报销全程可溯的重要依据；二是率先建立医保票据报销查重系统。建立已报销的发票数据库，系统识别到已报销过的发票会自动警告提示，杜绝重复报销，避免套取医保基金行为的发生，在国家医保局推进医疗电子票据同时，加强基金监管和风险防控；三是率先建立经办业务工单处理机制。对转外报销申请建立工单，设置倒计时机制，明确每一步处置的人员及时间节点。系统依据自动生成的每个环节时间节点，对相应工作人员督查考核；四是率先建立转诊就医信息数据共享。与参保人员数据库实现信息共享，实时读取对应参保人员医保号、姓名、身份证号码、转诊详情及金额等就医信息，自动对报销人员的报销行为进行符合性审查。

“OCR医保零星报销智能审核系统”实现了智能化审核、即时结报、自动归档保存等功能，让医保零星报销受理全环节电子化，全程留痕可追溯。一是简化审核流程。OCR审核直接扫描入系统，简化了零星报销工作人员的工作流程，提升了录入、初审工作的效率，减少审核环节；二是提高审核精度。OCR审核后，医保目录由计算机自动识别匹配，精密算法保障参保人员待遇享受，同时加入人工干预环节，确保未能识别或识别偏差部分能及时纠正，计算机及人工双保险，进一步确保审核的公正性；三是便于审核监督。OCR智能审核全面运用后，可通过数据系统即时调阅审核信息，纸质材料与电子信息的相辅相成，有助于加强医保审核的监管力度。

三、发展成效

提到“马鞍山医保云”智能服务平台，参保人员张师傅立刻打开了话匣子，对医保中心上线的这款智能平台赞不绝口。他已年近六十，因为前段时间住院，亲身体验到了平台的便利性以及快捷性。他说：“我今年都已经六十多岁了，如果报销还是和以前一样，总是来来回回折腾好几趟，不是证件没带齐，就是报销费用需要亲自去拿，对于我们这个年龄段的老人来说真是一件头疼的事。幸好工作人员耐心细致地教会我如何使用这个平台，让我体会到了报销还能这么便捷。现在我在家拿着手机就可以直接查询到报销的进度，而且这次的报销费用直接打到了银行卡上，这个平台切切实实方便我们老百姓，让我们少跑了不少冤枉路，真是一件便民利民的大好事”。

该平台通过“四个实现”，全面提升参保人员转外报销服务体验。实现转外报销“马上办”。建立医保报销“一站式”服务系统，参保人员递交资料后，工作人员当即录入系统进入报销拨付倒计时程序，实现转外报销办理只跑一次，参保人员足不出户即可收到报销款项；实现报销进度“随时查”。绑定微信小程序，自动生成查询信息，参保人员通过在微信公众号随时随地查询报销进度等相关信息，做到报销环节心中有数；实现报销情况“在线看”。参保人员可实时在线查看报销的核报明细，医保承担费用和自费报销金额一目了然，做到阳光透明；实现报销凭证“自助取”。参保人员通过微信终端，获取报销凭证，且在网上提供有效电子签章，年底参保人申领民政、总工会等单位补助时，不用再到医保盖章，方便参保人，后续将逐步建立与有关部门就医信息共享机制。

参保人员王师傅近日通过OCR审核报销一笔住院医疗费用。“以前报销费用要等一个多月的时间，但是这次仅仅用了一周的时间，就拿到了报销款”。王师傅开心地展示自己的报销到账款记录。她说：“十多万的报销费用，对于我们这种普通的家庭来说，解决了燃眉之急。”王师傅和她的老公都是普通的公司职工，两个人每月的工资加起来也都不超过五六千，家里还有一个正在上初中的孩子。这一次看病住院的花销已经让她们难以承受了，还从亲戚家借了钱，才勉勉强强维持出院后的日常生活。这一次报销正巧赶上“OCR医保零星报销智能审核系统”的上线，亲身体验后，她表示，能够在这么短的时间拿到报销款，解决了我们垫付的资金压力，真是太方便了！

“现在有了‘OCR医保零星报销智能审核系统’，不仅提高了工作效率，还提高了数据的精准度。”医保大厅的窗口人员表示：“原先一笔医保零星报销业务，我们需要花费大量的时间和人工成本，不仅需要手动输入，而且要进行人工核对，大量的数据看的工作人员头昏脑涨，很容易出错。现在使用该系统后缩短了我们为参保人员的办事时间，提升了我们的工作效率。”

原标题：流程再优化 服务再提速 马鞍山市医保中心全面升级经办服务体系

来源 | 安徽省马鞍山市医疗生育保险管理服务中心

编辑 | 符媚茹 陈炫羽

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