治痛点、疏堵点、破难点，医保发生了哪些改变？

正月初十晚，全国人大代表杨莲英在自己的“履职手账”上记下一条信息：希望更多的药品纳入医保目录，减轻患者用药负担。

“这是多位老乡提到的，也是我近年来持续关注的内容。”杨莲英说。

杨莲英是云南省红河州屏边县新华乡河南村乡村医生。自2018年当选全国人大代表，走村串寨的行医之路，就成为她收集民声民意的“主阵地”。杨莲英知道：“老百姓最关注的，莫过于教育、医疗、养老等民生方面的内容。”

作为加强和改善民生的重要一环，医保部门在2021年治看病就医痛点、疏异地就医堵点、破基金监管难点，定格下独特的医保年度记忆。

国家医保局数据显示，截至2021年末，全国基本医疗保险参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上。

同时，在确保新冠疫苗免费接种、大幅降低核酸检测价格（单人单检、多人混检每人份价格分别降至不高于40元和10元）、持续降低常态化防疫成本的基础上，不断提高医保待遇质量、显著减轻药耗负担。仅以城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制为例，截至2021年底，即累计惠及1.25亿患者，减轻用药负担427.7亿元。

小努力映照大时代，小进步勾勒大变迁。我国医保正在经历的变革，既饱含人民对美好生活的期待，也记录下党和政府解决群众急难愁盼问题的足迹。回首2021，医保取得哪些成绩？瞻望2022，医保又将有何新的变化？

治痛点 解后顾之忧

“希望老百姓能得到更加可靠的健康保障。”全国人大代表张林顺的心愿代表了不少人的心声。

张林顺是福建省三明市将乐县的一名基层全国人大代表。他表示，近几年三明医改让老百姓在报销上受益最大。“在家门口就有卫生所，平时取一些常规药都很方便。”

为了张林顺等感受到的“报销上受益最大”，医保人的耕耘已经持续经年。

2021年，医保继续发力国家谈判、药耗集采，亮出了新药进、药耗降的成绩单。

今年1月1日，遭遇“灵魂砍价”的诺西那生钠注射液正式执行医保价格，从原先每针70万元降至3.3万元。

诺西那生钠注射液也首开我国高值罕见病治疗用药进医保先河。除诺西那生钠注射液外，2021年我国共有7个罕见病药品谈判成功，价格平均降幅65%。

不只是罕见病。2021年国家医保药品目录调整，共有74个药品新增进入目录，涉及肿瘤、高血压、精神病等多个治疗领域。其中包含诺西那生纳注射液在内的67个独家品种通过谈判成功进入目录，价格平均降幅超过60%。2021年底，协议期内谈判药累计在全国14.2万家医药机构配备。

国家谈判针对创新药，让创新药降价进医保，带量采购针对用量大的药品、耗材，压缩其销售的中间环节和销售费用，让药价、医用耗材价格回归本真。

2021年，我国继续聚焦药品、耗材，先后出台《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》和《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，并组织开展3批（第四到六批）药品集采和1批（第二批）高值医用耗材集采，进一步挤出药品和高值医用耗材水分，降低患者医药负担。

国家医保局数据显示，2021年，前五批国家集采药品和冠脉支架节省费用近1700亿元。以高值医用耗材为例，继成功使首批集采“发力”对象——冠脉支架进入“千元时代”后，2021年，高值医用耗材集采“瞄准”人工关节，使人工髋关节平均价格从3.5万元降至约7000元，人工膝关节平均价格从3.2万元降至约5000元，平均降价82%，预计每年可节约费用160亿元。

药品集采中，2021年，药品集采“国家队”首次涉足生物药并成功开展胰岛素专项集采——42个胰岛素专项集采品种平均降价48%，表明集采改革从化学药拓展到生物药。

中成药集采也在推进之中。作为全国首次中成药省际联盟集采，由湖北牵头的19省（区、市）联盟中成药集采于2021年12月顺利开标，111个中选产品平均降价42.27%，为向全国推广中成药集采提供经验与可能。

另据了解，目前所有省份均已通过省级或省际联盟的方式开展药品、耗材集采，初步形成国家和地方上下联动、协同推进的医药集中带量采购格局。并且化学药、中成药、生物药三大药品板块均有涉及，冠脉球囊、眼科人工晶体2个品种已实现省级集采全覆盖。

国家医保局相关负责同志表示，2022年将会同有关部门常态化、制度化开展药品和医用耗材集采，使集采成为公立医疗机构医药采购基本模式。重点之一是推进集采提速扩面，将药品集采在化学药、中成药、生物药三大板块全方位开展，高值医用耗材集采重点聚焦骨科耗材、药物球囊、种植牙等品种。力争到2022年底，通过国家组织和省级联盟采购，实现每个省份覆盖药品品种达到350个以上，高值医用耗材品种达到5个以上。

疏堵点 开便利之门

门诊报销难、看病转诊难是跨省异地就医的重要堵点。从“跑断腿”“磨破嘴”到便捷办、高效办，2021年，我国跨省异地就医直接结算服务等多项医保就医便民举措同时推进，进一步减轻参保群众“跑腿垫资”等就医负担。

“现在医保政策好了，我在异地看病方便多了。”海南三亚的参保患者胡海云说。

2021年12月初，胡海云在云南省红河州泸西县人民医院肾病特殊病门诊就诊，诊疗和药费约600元。由于之前她已办理异地就医备案，且海南和云南红河州开通了门诊慢特病费用跨省直接结算服务，这次医疗费用按照云南红河州医保目录，海南省医保政策即时报销了508.82元，本人在医院窗口仅需支付不到100元。

以往跨省异地就医费用报销需花费一两个月，如今受益于跨省异地就医直接结算，更多像胡海云一样的患者不需要再邮寄报销单据、委托亲属办理，只要完成异地就医备案，异地就医发生的住院费用、普通门诊费用和正在试点的门诊慢特病费用都可以实现直接结算。

国家医保局数据显示，全国门诊费用跨省直接结算规模显著增长，门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次，涉及医疗总费用31.28亿元，医保基金支付17.50亿元。

这是我国聚焦1.25亿跨省流动人口就医结算需求，在2021年全面推动门诊费用跨省直接结算取得的成果。

门诊费用跨省直接结算包括普通门诊费用跨省直接结算和门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算两个方面。

2021年，国家医保局会同财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，提出扩大异地就医门诊直接结算覆盖范围、推进定点医药机构联网等要求，并围绕参保群众高度关注、各地普遍开展的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用开展跨省直接结算试点。

国家医保局数据显示，截至2021年底，全国所有统筹地区实现普通门诊费用跨省直接结算，开通联网定点医药机构12.83万家，90%以上的县实现至少一家定点医疗机构开通普通门诊费用跨省直接结算服务。同时，全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团均启动统筹地区试点，作为参保地和就医地双向开通5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

在大力推进门诊费用跨省直接结算的同时，住院费用跨省直接结算也在稳步推进中，目前已覆盖全国所有统筹地区和5万多家定点医疗机构，实现全国覆盖。据国家医保局数据，2021年，全国住院费用跨省直接结算440.59万人次，比2020年增加140.36万人次，增长46.8%；涉及医疗费用1070.20亿元，比2020年增加327.4亿元，增长44.1%；基金支付624.63亿元，比2020年增加185.9亿元，增长42.4%，基金支付比例为58.4%。

此外，为使参保群众享有更加便捷的跨省异地就医直接结算服务，2021年，国家医保局还以跨省异地就医线上备案为“小切口”，推进全国医疗保障政务服务“跨省通办”。持续简化跨省异地就医备案材料、规范备案流程、优化备案渠道。参保人员在国家异地就医备案微信小程序和国家医保服务平台APP的“异地备案”模块即可轻松办理跨省异地就医备案、查询住院及门诊开通统筹地区、查询联网定点医疗机构信息和医保经办机构联系电话等。

国家医保局相关工作人员表示，相比住院而言，门诊费用结算对时效性要求更高，门诊患者在医院停留时间有限，一般需要在结算窗口“秒结”，这对全国医保和医疗机构信息系统的支撑能力、运行稳定性和经办服务能力提出更高要求。2022年，国家医保局将继续稳步推进住院和普通门诊费用跨省直接结算，扩大5个门诊慢特病相关治疗费用直接结算统筹地区覆盖范围，简化备案手续，优化结算服务，让跨省异地就医直接结算更加便捷高效。

破难点 强监管之力

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。守护好医保基金安全、加强医保基金监管是重大民生问题。2021年，我国持续加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，医保基金监管继续向规范化、法治化、智能化方向努力。

据国家医保局相关工作人员介绍，2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，拉开了医保基金监管法制化序幕。同时，连续四年部署开展的基金监管专项整治行动取得显著成效；不断完善的飞行检查工作机制已成为基金监管一把利剑，有效震慑了欺诈骗保行为；基金监管体系队伍不断健全，“横到边、纵到底”的监管网络初步构建；常态化的日常监督检查、举报投诉奖励制度、智能监控、信用体系建设等基金监管相关制度不断完善。“总的来看，打击欺诈骗保高压态势基本建立，基金监管长效机制日益健全。”

据了解，2021年国家医保局持续推进日常监督检查全覆盖，全国共检查定点医药机构70.8万家，基本实现对所有定点机构全覆盖，处理机构41.4万家，占被检机构的58.46%，追回医保资金234.18亿元。

同时，国家医保局联合公安部、国家卫生健康委等部门，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为，深入开展专项治理。2021年，全国医保部门累计查处涉及“三假”案件5922起，追回医保基金及违约金等5.3亿元。公安部门侦破各类诈骗医保基金犯罪案件1780起，追缴涉案医保基金4.6亿元。

在医保基金监管之外，2021年，为提高医保基金使用绩效，保证医保基金安全可持续，“买单”规则——医保支付方式改革也是医保改革的年度重要看点。2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的按病种分值（DIP）付费国家试点。到2021年底，101个试点城市已全部进入实际付费阶段，并取得初步效果，包括患者个人自付比例有所下降、住院率下降、住院费用增速下降、医疗机构获益、医保基金支出增速放缓等。

国家医保局相关工作人员介绍，2022年，我国将全面推进DRG/DIP付费方式改革，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。

原标题：2021，医保给我们带来了哪些改变

来源 | 《瞭望》新闻周刊

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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