医保“大一统”，如何激发地方改革活力？

专注深度医改→ 中国医疗保险 2022-12-22

在今年的《政府工作报告》中，关于国家医保政策提出，推动基本医保省级统筹，完善跨省异地就医直接结算，实现全国医保用药范围基本统一。

上述三项政策表述，无不指向“大一统”的医保治理格局。一是在资金使用方面，随着基本医保从县级、市级上升为省级统筹，医保作为保险产品调剂盈亏的“大数效应”将更充分发挥，一省之内的区域不均衡得到缓解；二是在报销规则方面，随着跨省异地就医直接结算从住院医疗延伸到门诊医疗，从急诊延伸到普通门诊，更多参保患者无须自行垫付医保费用就能得到报销；三是在目录规则方面，随着省级医保局15%的“增补目录”在今年内被清理完毕，一些地方扶持本地药品的“土政策”退出历史舞台。

长期以来，我国有300多个医保统筹区，每个统筹区在资金使用、报销规则、目录规则等方面彼此独立，全民医保制度的碎片化十分严重，医药产品的医保准入面临严重的地方保护主义。2018年，国家医保局尊重地方政府对本级医保局在人、财、物等方面的属地管理权，并进一步要求落实属地责任，与此同时，在中央授权下，将大部分管理权上收到国家医保局。

在医保央地治理层面，作为“健康治理现代化”研究者，笔者总结为三个规律：一是全覆盖事权，国家医保局获得了独立的外事权、部门立法权、向中央领导汇报权，上述权限使其对地方政府拥有更强的权力“议价能力”；二是类垂直管理，在维持属地管理的基础上，国家医保局通过全国统一的制度设计（如：待遇清单、集采平台、信息平台等），实现了类似于上级医保局对下级医保局垂直管理的新机制；三是穿透式监管，国家医保局借鉴央行监管P2P（个人网贷）的经验，将医保资金从最初来源方到最终使用方的所有主体统统纳入监管范围，从而成为拥有实权的“超级医保局”。

展望“十四五”时期，医保“大一统”格局仍将延续并被强化，这将大幅降低医药企业开展医保准入的制度性交易成本，并为区域差距、城乡差距、收入差距较大的全体参保人营造公平、普惠的医保政策环境。然而，由于规则制定权逐步上收国家，但医保资金的收支责任仍在地方，医保央地治理承载着一个长期使命：实现“谁埋单，谁点菜”的权责对等关系。

在今年1月的全国医保工作会议上，国家医保局局长胡静林指出，要始终坚持改革和管理双轮驱动，确保改革力度不减、管理提质增效，最大程度发挥有限资金保障效能。

然而，由于权责不对等，一些地方开展深层次改革、精细化管理的积极性不足。可以预见的是，在权力侧，医保改革路线图已经绘就，医保制度框架基本成型，地方医保政策取得重大突破的空间非常有限；在责任侧，地方医保局面临“小马拉大车”（人财物配备不足，专业化能力不足）、“小鱼戏深潭”（存量改革触动巨大利益：公立医院、医药产业）、“滴水难穿石”（中长线改革超过干部任期、改革周期）这三个问题。

今年，《政府工作报告》提出，推进药品和高值医用耗材集中带量采购，深化医保支付方式改革，加强罕见病用药保障。上述工作均离不开各地的先试先行、复制推广。在保证全国一统的政策刚性的前提下，如何激活各地的医保改革活力？

在带量集采领域，国家医保局已经将一些全国集采条件尚不成熟的品种（如：手术吻合器、中成药、种植牙体等）授权省级/省际联盟开展集采，相当于将集采细化规则的制定权下放给省级医保局（联采办所在地）。在医保支付方式改革领域，以医保按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费为例，国家医保局只确保核心分组（A-DRG）全国统一、公开透明、免费可及，相当于将细分分组规则的制定权下放给省级、市级医保局（试点地区）。在罕见病保障机制层面，鉴于部分发达地区（如：浙江、江苏、青岛、成都等）已先行探索地区罕见病保障机制，但上述机制由于同国家医保局制定的医保待遇清单相冲突，面临被限期清理的风险。全国两会期间，全国政协委员孙洁也提出为省级罕见病保障机制“网开一面”，设置过渡期政策。

为此，笔者对医保央地治理提出以下建议：为防止地方滥权，特别是在部分品种的带量集采回归省级/省际联盟模式之后，国家医保局要充分发挥央地联动机制，通过窗口指导、业务督导、绩效考核、典型推广等方式，确保国家政策不走样、不变形，不发生寻租腐败。为激励地方改革创新，国家医保局要部署简政放权，立足于各地的经济社会发展水平，特别是尊重各地在资金结余水平、经办管理水平、信息化标准化水平等方面的差别，为各项医保政策设置不同方向、强度、周期，避免“一刀切”“一窝蜂”而损害地方治理能力。