DRG/DIP支付改革赋能医院管理10大变革

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。特别强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。伴随着全国各地DRG/DIP付费落地推行，赋能医院管理“十大” 变革，实现医院高质量发展。

1. 从“粗放式发展模式”向“内涵式发展模式”转变

取消药品和耗材加成后，公立医院的收入来源由三变为两个（卖服务所得、政府补贴），疫情的影响和冲击，医院运行成本大增，DRG/DIP支付方式改革，给医院“粗放式”增收带上了“笼头”，医院增收遇到“天花板”瓶颈，倒逼医院必须转向“内涵发展模式”转变，提高效率、提升质量、降低成本，向管理和服务要效益，走“精细化管理”之路。

医院管理者既是推进精细化管理的策划者，又是落实精细化管理 的执行者和实施者，在很大程度上制约着精细化管理的成败结果和顺利推进。因此，管理干部必须首先从思想认识上完全转变传统“粗放式”思维模式，在贯彻精细化管理理念中发挥带头人作用。精细化管理是一个全员参与的过程，也是全过程和全面的精细，全体员工都参与到精细化管理之中，精细化管理才能落到实处。 

2.从“数量型”向“质量型”转变

现行医保支付结算按照“项目后付费”制度，医院要靠多看病人和多做项目“数量”驱动，医院才能获得好的收益。而DRG/DIP支付方式则不同，结合不同病种的疑难风险程度，是基于“预付费”，等于给每个病种设置了最高收入线。医院要获得好的收益，不能在靠收住患者的数量和做项目多少，需要靠医疗服务技术能力水平提升，技术难度风险程度高的病种，医保支付结算水平高。倒逼医院从过分关注“数量型”驱动，向“质量型”转变。

3. 从“增收驱动”向“成本驱动”转变

传统的医保参照“项目付费”，作为给医院的结算方式，医院从收益最大化角度，追求收入的粗放式增长。医院管理与医保支付制度相契合，激励多收入，驱动收入的粗放式增长。DRG/DIP给每个病种设定了收入的上限，病种增收驱动路径被切断，赋能医院必须关注成本控制的节省，在收入封顶的前提下，优化和降低成本，“控费降本”才能获得合理的效益。

4. 从“次均费用控制”向“病种结构调整”转变

传统的医保“按项目付费”，通过次均费用考核，作为医院支付结算的方式。导致医院为了降低“次均费用”水平，降低门槛收治轻微小患者住院“抵充”平衡，重大疾病不敢收治向上转诊，促使了大医院虹吸效益，基层医疗机构由于外转的患者费用较高，挤占了大量的医保基金，反过来挤压基层医保预算，造成基层医疗机构发展困难重重。DRG/DIP则不同，给病组支付的点数或分值，激励医院收住符合自己功能定位的病种，不在担心“次均费用”的考核，更加关注病种结构调整，加强学科建设，提高医疗服务能力。

5. 从“医保定额管理”向“无医保定额管理”转型

传统的医保基金管理，属于“分蛋糕”模式，给每个医疗机构设定了“医保定额”，医院为了防止下年“蛋糕”份额缩小，管理方式鼓励适度突破定额，挂账医保“欠”医院的钱。医保定额管理，等于给医院一个“保护伞”，无论医疗服务能力如何都有饭吃。DRG/DIP则不同，不再明确各医院医保定额，实行区域医保预算管理，导入内部人竞争原理，在区域预算内各家医院“抢蛋糕”，医保基金按照DRG/DIP费率法/点数法/分值法，折合多少钱，医保永远不在“欠”医院的钱，医院就要靠本事吃饭，医院必须面对“无医保定额管理”，医院管理如何转变，原来挂账收益部分成为负债，对医院收支结余带来重大影响，医院真实的资产负债状况就会“显山漏水”。

6.从“科室成本核算”向“DRG/DIP病种成本核算”转型

传统的医院成本核算，以科室成本核算为主，属于“大收减大支”模式，核算比较粗狂，追求的是粗放式规模增收驱动。DRG/DIP医保支付方式改革，颗粒度到病种支付，赋能医院向病种成本核算转变，算清病种收入、支出、盈亏账，为病种结构调整、评价医疗服务行为和医生绩效提供详实的数据支撑。誉方医管为了顺应DRG/DIP医保支付下，医院病种成本核算的需求，研发的《DRG/DIP病种（组）成本核算系统》，为医院DRG/DIP病种精益管理赋能。

7.从“财务会计制度思维”向“业财融合管理”转型

传统的医院经济财务管理，以制度思维为导向，“为算而算”，与业务管理“脱节”。DRG/DIP支付改革，医院财务会计管理，需要向业财融合转型，需要延伸到病案首页管理，需要了解医疗服务过程，通过病种实际成本盈亏分析，与循证回归费用分析，用数据说话分析医院优势病种、适宜病种、劣势病种，寻求降低成本的途径。

8. 从“重病房轻门诊”向“门诊与病房并重”转型

传统的医保制度，居民医保住院才能报销，医院为了获得较好的收入，大力重视病房，绩效激励都向病房倾斜，为提高医疗服务能力和获得较好的经济效益功不可没。DRG/DIP支付改革，把许多轻微慢病及小手术纳入门诊统筹，门诊可以报销，日间收入达到了708中，随着门诊统筹的实施，医院需要更加关注门诊医疗服务能力的提升，更加重视门诊对医院的经济贡献度。

9.从“激励项目和收入驱动”向“激励病种价值驱动”转变

目前的医保“按照项目付费”结算制度，诱发医院过度检查、过度治疗、过度用药、过度用材，不做项目就没有医保收入，医院绩效激励驱动多做项目和多收入，引发“看病贵”，导致医保基金压力重重。DRG/DIP给病组设定了封顶线，向“价值医疗买单”，向“无效医疗、过度医疗说不”，为各家医院搭建公平竞争的环境，倒逼医院更加关注“医疗服务技术价值、成本优化价值、患者满意度”转型，提高医院的竞争优势。医院绩效也必然与时俱进，誉方医管探索出《整合型DRG/DIP“价值驱动”积分绩效管理模式》，采取DRG/DIP两种激励模式，一种是点数积分法，一种是成本控制贡献度积分，分别优势病种、适宜病种、劣势病种，给予差异化的激励，促进病种结构调整，推动学科医疗服务能力提升。

10. 从“信息孤岛”向“大数据智慧管理平台”转型

目前医院信息化建设，都不同程度的存在“信息孤岛”，导致“互联不互通”，运营管理数据获得困难。面对DRG/DIP支付改革，对医院数据治理能力提出了较大的挑战和冲击，医院需要加大力气进行大数据智慧管理平台建设转型，誉方医管十年如一日，持续探索研究医院精益运营大数据智慧管理平台，构建了医院管理“仓储”，功能涵盖全面预算管理、DRG质控管理、DIP分值管理、人力资源管理、物流管理、成本核算、绩效管理、运营管理、职能决策分析等，赋能医院精益管理运营。

原标题：DRG/DIP支付改革--赋能医院管理“十大” 变革

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 买晓飞 符媚茹

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