发挥医保支付“杠杆”作用 推进分级诊疗

分级诊疗是指不同级别和类型的医疗机构根据疾病的轻重缓急提供与其功能相适应的不同难易程度和专业化程度的疾病诊治服务，它是医疗服务体系中各级各类医疗机构有序、协同提供服务的结果。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。经过“十三五”时期的建设和发展，我国的分级诊疗取得了一定的成效，但是也依旧存在需要解决的问题：理应以诊治疑难危急重症为主的三级医院“人满为患”，“看病难”与相当比例的轻症病患并存，而基层卫生机构却“门可罗雀”。这与分级诊疗制度建设的目标相悖。

问题的产生与患者的就医理念与习惯、基层服务能力不强等因素有关，更与各级医疗机构运行机制不完善密切相关。在做大规模、服务量和收入的运行模式下，高层级医院提供大量的普通门诊及普通住院服务，甚至与低层级医院、基层卫生机构“竞争”患者；基层卫生机构运行机制僵化、缺乏多提供服务的积极性，甚至推诿患者。高层级医院与基层卫生机构的激励机制不同向，成为推进分级诊疗的最大挑战之一。

目前，很多地区正在推进以医联体为载体的分级诊疗制度建设。但是，若不改变公立医院与基层卫生机构现有的运行机制、建立上下联动的协同机制，试图通过建立医联体，尤其是紧密型医联体推进分级诊疗，不仅不利于形成同向激励，反而有助于公立医院“占地盘”，更进一步扩大规模、做大服务量。

因此，要推进分级诊疗，应充分发挥医保支付的“杠杆”作用，建立起各方联动机制。

一是推进医保支付方式改革，建立控成本的激励机制。公立医院实施以DRG/DIP付费为核心的医保预付制，改变做大服务量、做大收入获利的运行模式，建立起控成本的激励机制，促使医疗服务提供方在保质量的前提下主动控制成本，为参保人提供改善健康最适宜的服务。在支付标准的制定上，应激励三级医院提供更多疑难重症病组服务。

二是通过医保支付建立联动机制，推动医疗服务提供方的有机“整合”。推进医保按人头付费，由医联（共）体龙头医院统筹管理医保资金，结余可由医联（共）体成员单位按比例分配，建立起不同层级医疗机构的同向激励，同时建立起居民越健康、医疗机构患者越少、机构收入越多、医生薪酬也越高的机制，并形成医疗服务和公共卫生服务的同向激励。

三是同步配套推进基层医疗卫生机构运行机制改革。按照“允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平”“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的原则放权基层，并加快推进基层收入分配改革。建议取消基层医疗卫生机构的工资总额限制，或以基层工资总额为基础，因基本医疗和公共卫生服务量、签约服务增加而产生的业务收入可用于分配，且不计入工资总额。目的是通过建立多劳多得、优劳优酬的激励机制，调动基层医务人员提供服务的积极性。

总之，应发挥医保支付的“杠杆”作用，让各级医疗卫生机构形成联动，有序、协同发展，进而推动分级诊疗制度健康发展。（点击订阅杂志）

原标题：发挥医保支付作用  推进分级诊疗

作者：吴明 全国政协委员 北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任、教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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