DIP支付方式改革的5大关键点

DIP是以大数据为基础，在汇集大量真实世界病例的基础上，按照“诊断+操作”的分组规则，对病例进行分组，并根据一定的结算规则进行医保付费。是中国原创的支付方式，相对DRG来说，DIP颗粒度更细，是以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，是医保向医疗机构进行支付的方法。通俗易懂，操作更简单，推广效率更快，不需要更多的专家参更容易落地推行，是医保管用高效的工具。DIP支付方式改革具有“五大”关键点，探讨分享交流。

1、 区域总额预算控制关键点

 DIP付费的基础是区域总额预算控制，区域点数法总额预算是为保证医保预算收支平衡，将统筹区域总额预算与点数法相结合而实现多元复合式支付方式的一种医保资金分配方法。DIP支付以区域总额预算为基础，实行总额预算管理，不再明确单个机构预算额度，将区域点数法总额预算和按病种分值付费协同，其实质是在某区域住院医保总额预算下，医疗机构按照各自病种的总点数及其实际费率获得医保补偿。

参考区域总额预算与前三年病种分值总点数确定预算点值，结合当年实际病种分值总点数确定结算点值。

DIP预算点值=前三年7:2:1加权平均年度住院总费用/∑（DIP 分值*对应病种病例数量

DIP结算点值=（当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报销比例）/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

医院总分值点数=∑按病种分值病例的分值×权重系数×年度病例评审系数-审核扣分×权重系数

医保统筹基金预决算支付总额=医院年度分值×分值点值（单价）×统筹基金支付率×考核系数-审核扣减金额

DIP付费下，结合区域总额预算，通过年终分值调整的方式，确保医保基金安全可控。

2、 内部人竞争机制关键点

DIP付费是基于区域预算总额控制，与每家医院医保预算总额控制不同，倡导的是区域医疗机构之间相互竞争，通过竞争提高医保基金使用效率，通过竞争确保患者医疗可及性，通过竞争倒逼医院内部运营机制改革到位。

DIP付费是医保部门通过区域总额医保住院预算打包，参考区域内DIP组数及数量，战略性购买区域医疗机构所有的医保住院患者服务，形成战略购买“基金池”，各家医院在这个基金池中“枪蛋糕”，医保按照各家医疗机构实际服务的数量和病种分值结算，具有明显的“激励强者、鞭策弱者”的作用，对于医疗服务能力强和管理水平高的医院就处于优势，对于医疗服务能力差和管理水平低的医院就处于劣势。

区域内的医院在内部人竞争的大环境下，第一，DIP病组数量竞争。DIP入组数量的多少反映医院DIP病组覆盖广度，医院会更加关注DIP数量的多少以及覆盖度广度，直接影响到医院的DIP收入。第二，医疗服务能力竞争。医院不仅要关注DIP“量”的多少，更要关注DIP“质”的高低，DIP病种结构疑难程度反映医院医疗服务能力，分析病种组合的高分值病种与低分值病种构成情况，学科建设和医疗服务能力是影响医院收治病种组合的核心竞争力。第三，DIP成本优势竞争。DIP是基于预付打包付费，在医疗服务能力趋同的情况下，你的成本消耗合理效益就高，你的成本消耗高效益就低，DIP付费激励医院更加关注成本管控。

3、 医保患共赢关键点

DIP付费目标是实现“医-保-患”三方共赢，为了控制医院通过增肌按患者自费比例增收，医保部门在DIP付费中巧妙设计，通过医保支付系数考核控制实现。

支付系数＜医保给定最低比例：

支付总额=病种分值记账金额-审核扣减金额

支付系数＞医保给定的最低比例小于或等于100%：

支付总额=年度分值×分值单价×当年支付率×年度考核系数-审核扣减金额

支付系数＞100%：

支付总额=年度分值×分值单价×当年支付率×年度考核系数+调节金-审核扣减金额

医保统筹基金支付率=实际DIP记账费用/医保发生的医疗费用总额（职工/居民）

支付系数作为医保部门调控各家医院结算的工具，从以上公式可以看出，从医保部门角度来讲，对于支付率超过100%的，医院盈余太多的医保部可以调节限制，防止从医疗过度转向医疗缺失。所以，医院要高度重视支付率问题，要按照医疗规范合理诊疗，不是医疗收费金额越低越好。

4、 覆盖范围更广泛关键点

DIP最大的特点，是覆盖范围更广泛。DIP 主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算）， DIP 的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也可以应用于医疗机构收费标准的改革。

随着门诊统筹政策的执行，708中日间手术的扩面，DIP作为管用高效的医保支付工具，很快就会在日间手术和医保门慢特病医保费用结算会加快推广和应用。医院要引起高度关注。

5、 结算规则清晰关键点

DIP虽然更加细化，《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组，与DRG相比相关指标体系理解沟通难度大，晦涩难懂，医务人员接受度不高不同，医保推行难度大，对医疗专业知识要求高；而DIP更加通俗易懂，看一个病给多少分，简单明了，不需要医务人员了解更多的知识， 医保推行更高效。

总之，DIP付费大大势所趋，医院不仅要重视“五大”关键点，更要规范病案首页管理和填好《医保基本结算清单》，直接影响到医院DIP付费结果。

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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