思考丨医疗保障立法需妥善处理的5大重点问题
医疗保障是一项覆盖全民的社会保障制度安排，具有牵涉关系复杂、实施链条长等特点。我国目前尚未出台专门的医疗保障法律法规，主要依据各种规范性文件开展相关工作，亟须设立一部规范和指导医疗保障工作的专门法律，为医疗保障改革提供法律依据。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2020年2月，党中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），明确提出要加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系。
医保法律制度中的主要问题
新一轮医改以来，在党中央、国务院的决策部署下，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，为缓解群众看病难、看病贵等问题发挥了重要作用。当前我国的医保制度已基本形成一项多层次、体系完整、内容丰富、涉及面广、关系复杂的制度安排，但现行法律仅对医保制度有一些原则性规定，在医保改革过程中主要通过规范性文件予以推进，各地也根据自身实际出台了一批相关措施，制度的统一性、公平性和严肃性等方面尚有不足。
首先表现为系统性不强。现行医疗保障法律规范主要由《社会保险法》《军人保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》和《社会保险费征缴暂行条例》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规构成。法律层面，《社会保险法》第三章“基本医疗保险”对基本医疗保险的覆盖范围、制度模式、资金来源和享受待遇条件等作出了原则性规定；《军人保险法》第四章“退役医疗保险”适用于军人参保缴费和退役后的医保关系转移；《基本医疗卫生与健康促进法》原则性、方向性地规定了构建保障体系、筹资运行机制、加强基金监管和使用以及药品分类采购等。法规层面，《社会保险费征缴暂行条例》和《社会救助暂行办法》对医疗保险费征缴和医疗救助内容作了原则性规范；2021年2月发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域首部行政法规。尽管医保基金的使用监管已经进入法制化轨道，但目前关于医疗保障的法律法规仍不完善，实践中主要依靠各类政策性文件指导工作。例如，关于紧急情况下基本医疗保险费减免问题，目前尚无法律依据。新冠肺炎疫情期间，国家医保局会同财政部等有关部门规定，由省级政府决策，阶段性减征职工基本医疗保险费。
其次表现为公平性不足。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。在制度覆盖层面，要从目前的制度覆盖推进到法定主体的覆盖，同时解决重复参保问题，落实全民平等参保计划；在筹资机制层面，一是要建立与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，二是要均衡各筹资主体的缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，反思构建稳定可持续的筹资结构；在待遇水平层面，目前职工医保和居民医保两大基本医保制度的报销水平尚有较大差距，制度公平性有待进一步提高。
第三表现为及时性不佳。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，已经出现了现行法律规制跟不上制度改革与发展步伐的情况。例如，目前的法律并无针对医保征收职能划转、居民医保城乡统筹、深化医保支付方式改革等一系列举措的进一步规范。再如，新冠肺炎疫情暴发后，国家医保局及时出台的“两个确保”（确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治）政策，及时将诊疗方案中的药品、医疗服务项目纳入医保支付范围等政策对疫情防控发挥了重要作用，但这些临时性、紧急性措施目前尚无明确的法律依据。
图为参保居民在医保办事大厅窗口享受“一站式服务”。/安徽省无为市医保局
医保立法的基本原则与思路
作为一项独立的制度安排，医疗保障在建制目标、保障对象、利益关系等方面与其他社保制度有较大区别，其主体关系复杂，涉及政府、用人单位与参保人三方，以及医保、医疗、医药三大领域的联动改革，亟须依法维护其稳定性和连续性，确保制度规范有序运行，为全民提供清晰、稳定的安全预期。
在立法方面，我们要坚持四点原则。
首先是坚持党的集中统一领导。党的十九大提出加强社会保障体系建设，并对完善统一的城乡居民医保制度和大病保险制度作出部署。党的十九届五中全会提出推动基本医疗保险等省级统筹，健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实异地就医结算，稳步建立长期护理保险制度。医保法治体系建设是落实党中央依法治国理念的重要举措，无论立法理念、法律框架、法律文本还是立法程序，各个方面都必须始终坚持党的集中统一领导。医疗保障立法时要以全面建立具有中国特色的医疗保障制度为目标，准确把握健全全民医保制度在健康中国建设中的重要作用和历史使命，将新时期习近平总书记关于医疗保障工作一系列重要论述精神，党中央、国务院关于医疗保障制度改革的重要决策部署，上升为需要全社会共同遵守的行为准则，夯实医疗保障体系建设的法律基础。
第二是坚持以人民为中心的思想。医疗保障事关人民群众最关心最直接最现实的利益，让群众看得上病、看得起病是医保一切工作的出发点和落脚点。医疗保障立法要以人民为中心、以健康为根本，明确医疗保障制度切实解决人民疾病特别是重大疾病医疗后顾之忧的根本职责，尽力而为、量力而行，规范和促进医疗保障工作，以法治方式为群众办实事，为人民谋幸福。
第三是坚持问题导向、效果导向。目前人民群众看病难、看病贵的问题还没有得到根本解决，防范和化解因病致贫返贫的长效机制仍不完善，阻碍卫生与健康发展的体制机制症结仍未消除，医疗资源总量不足和结构失衡问题依然突出，医疗保障发展不平衡不充分问题还较为明显。立法时要坚持问题导向和效果导向，提高立法的针对性、及时性、系统性和可操作性，发挥立法的引领和推动作用。
第四是坚持系统集成、三医联动。医疗保障体系是一个多层次的完整体系，在法律制定过程中，既要把握重点，发挥医保在医改中的基础性作用，围绕改革任务，健全机制，立出一部科学管用的基本法；又要着眼全局，处理好医保、医疗、医药的联动关系，处理好和相关法律制度的衔接，增强法律的系统性、整体性和协同性。
在明确立法原则的基础上，我们还要坚持把握好三点基本思路。
一是坚持与中央医疗保障改革方向相一致。党中央高度重视医疗保障制度建设，先后出台了《“健康中国”2030规划纲要》《意见》《“十四五”全民医疗保障规划》等一系列重要文件，擘画了医疗保障制度的远景规划和制度设计。立法要始终与党中央保持高度一致，通过法律制度确保党中央决策部署得到全面贯彻落实。
二是坚持原则性与灵活性相统一。医疗保障体系建设正处于大发展、大变革时期，新情况、新问题不断出现，新政策、新措施陆续出台。立法应全面总结70多年来特别是党的十八大以来改革的成功经验，将经实践检验行之有效的制度政策上升为法律法规。同时，医疗保障领域里不少制度还在探索、改革过程中，要保持必要的灵活性，为今后制度完善和机制创新留出空间。对条件不成熟的，建议先通过政策措施予以规范。
三是坚持与新技术的创新与应用相适应。互联网、大数据、人工智能、云计算等各项新技术的应用，极大提高了医疗保障的效率和水平。电子医保卡、多元支付等措施和技术手段已成为医疗保障制度发展的必然选择。2020年11月，国家医保局印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，对“互联网+”医疗服务的医保协议管理、总额预算方式、支付路径等作出了规定。这些线上业务的发展和新技术的运用，需要通过法律形式确立下来。立法中要充分考虑发挥新技术的优势，同时防范技术滥用和个人信息泄露。
不仅如此，医疗保障的立法过程中还需处理好三种关系。
一是把握好法律制度间的衔接。医疗保障的制度体系包括基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等，面广、线长、点多的特点十分明显。当前涉及医疗保障领域的法律法规除了前述提到的各项法律法规，还包括即将提请审议的《社会救助法》。由于各项法律政策的制定时间间隔较长、制定部门不一，导致部分制度在衔接上存在不够畅通的现象。立法时要格外注意做好与相关法律制度的衔接，保持法律法规体系内部和谐。
二是处理好多层次间的关系。按照《意见》要求，到2030年我国要全面建成“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。当前我国医疗保障体系的各项功能发挥尚不完善，多样化诉求难以满足。例如医疗救助标准过低、救助之下还需兜底，商业健康保险发展滞后，社会慈善力量参与有限等。立法中要强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。将基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、医疗救助等保障制度一并纳入法律框架予以完善。在建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制的同时，加快发展商业健康保险，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，确保多层次医疗保障制度体系的完整性。
三是做好部门间的权责划分。在全民参保时代，医疗保障已成为三医联动中的核心环节，医保业务辐射待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务以及公共服务等多个方面。这就决定了医疗保障至少会涉及医保、卫生健康、医药监督、人力资源与社会保障、民政、税务、应急管理等多个部门，业务对接十分频繁。目前，基层在开展工作时对部门间的职责边界划分争议较多，特别是机构改革后各部门职责边界还在不断协商完善，比如与民政部门对医疗救助对象的认定职责，社保费征缴划转后与税务部门对参保登记的管理职责等。建议立法时同时构建起纵向权限明晰、横向边界准确的医疗保障管理体制，即纵向上明确各级医疗保障行政部门职责权限，横向上厘清各行为主体的部门职责，避免权责交叉造成实践中的推诿扯皮。考虑到若规定过于死板会使立法的实施效果打折，可参照《社会保险法》对部门职责的原则性规定，设置部门协同条款，确定部门权限和制度衔接、建立沟通协商机制，强调在医改框架下协同推进制度发展。
图为群众在医保办事窗口咨询缴费问题。/新华社
立法中需妥善处理的五大重点问题
一是全民参保问题。《意见》开篇就明确了基本医疗保障制度要依法覆盖全民的基本原则。虽然目前我国基本医保的参保率稳定在95%以上的较高水平，基本实现全民医保，但当前关于全民参保仍然存在一定的分歧。一方面是城乡居民强制参保问题。目前，城乡居民个人参保遵循的是自愿原则。有意见认为，当前我国具备了全民参保条件，并已形成了事实上的“全民参保”，应在法律层面明确强制参保。虽然不少省份的主管部门和大量专家学者都倾向于这种意见，但也有意见认为，城乡居民医保强制参保的执行难度较大，可操作性不强，如果写进法律条款容易影响法律权威，造成基层执行困难。一些贫困人口较多的省份大都认为实行强制参保会对个人和地方财政造成较大负担。另一方面是灵活就业人员参保问题。随着新业态的发展，灵活就业人员数量多、增长快。来自国家统计局的数据显示，截至2021年底，我国灵活就业人员已经达到2亿。灵活就业人员的劳动关系不同于传统劳动关系，目前在保障和维护这一群体医保权益方面还存在一些困难和问题。首先是主观上不愿参保。从企业角度讲，平台企业认为自身没有义务为相关从业人员参保；从参保人角度讲，灵活就业人员参保属个人自愿，个人健康状况较好时都倾向于获得更多的现金收入，参保意识不强。其次是客观上不便参保。灵活就业人员即便参保也更倾向于参加居民医保，有些地方对外地户籍人口参保有限制，例如北京、上海等大城市出于控制人口规模等考虑，对成年外地户籍人口参加当地居民医保和以灵活就业人员身份参加职工医保做限制性规定；另外，参保时多雇主的新业态从业人员，其各雇主应如何分别承担该劳动者的医保代缴责任、在各雇主处的收入如何统筹计算、通过何种方式监督其以个人方式进行医保登记等，在现有法律法规中均规定得不够清晰。
笔者建议，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。巩固与扩大基本医保参保率，努力实现应保尽保的全覆盖目标。
针对城乡居民强制参保问题，建议城乡居民医保由自愿转为强制或自动。首先，这符合党中央、国务院“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，有利于构建覆盖全民的医疗保障体系，践行以人民为中心的发展思想；其次，经过整个医保系统的共同努力，稳定在95%以上的参保率实际上已经为强制参保提供了坚实基础；第三，强制参保有利于扩充基金收入，在医疗费用支出不断上升的情况下，能在一定程度上增强基金的共济能力，保障基金平稳运行；第四，可以节省地方医保部门为参保扩面所耗费的大量人力、物力、财力，提高行政效率；第五，强制参保有利于防范道德风险，避免逆向选择，有助于促进社会形成良好道德氛围，实现医疗保障系统的良性循环。但其中一些具体问题还需进一步研究，例如：如何与其他法律衔接，若少数人拒不缴纳如何处理等。总之，应充分考虑相对发达地区和老少边穷地区的差异，广泛征求地方意见尤其是基层干部群众的意见建议。
针对灵活就业人员参保问题，建议将灵活就业人员全部纳入医保体系。与单位有稳定劳动关系的，应随单位参加职工医保，由单位和个人共同缴纳；没有稳定劳动关系的，可以灵活就业人员个人身份缴费参加职工医保或城乡居民医保。
二是参保人员缴费问题。我国是世界上人口老龄化速度最快、规模最大的国家之一。人口老龄化将不可避免地带来医疗费用的增长。《社会保险法》第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，随着老年人口占比不断增多，势必出现缴费人群相对缩小、享受待遇人群持续扩大的“系统老龄化”趋势，给医保筹资和待遇支付带来巨大挑战。在人口老龄化加速行进和社会公平诉求日益高涨的背景下，退休职工人员应当同城乡居民医保参保人员中的老年人一样缴纳医保费的呼声越来越高。
笔者建议，推行退休人员缴费政策不仅是为了应对人口老龄化加速发展对医保制度造成的冲击，而且也是基于退休人员与城乡居民中的老年人公平承担缴费义务的需要。但退休人员缴费涉及面广、社会影响大，若推行退休人员缴费政策，极可能引发负面舆论，且与现行《社会保险法》相悖。建议在立法时认真研究退休人员缴纳医疗保险费的有关规定，同时结合渐进式延迟法定退休年龄，研究确定合理的缴费年限，缓解医保支出压力。
三是药品耗材采购问题。近年来，药品和高值医用耗材集中带量采购改革不断推进，用市场化机制挤压了医药价格虚高，在大幅减轻群众医药费用负担的同时，也促进了国内医药产品研发和质量提升。国家已经明确要推动集中带量采购常态化、制度化并提速扩面，让患者受益。值得注意的是，药品耗材的采购不同于一般政府采购，首先在目标设置上，医药采购的目标更加多元，既要净化流通环境、有效降低药品和耗材虚高价格，又要促进合理规范使用、推动公立医疗机构改革，还要改善行业生态、促进医药行业高质量发展；其次在采购制度上，医药采购相对独立，目前药品耗材的集中带量采购按照党中央、国务院要求建立的“政府组织、联盟采购、平台操作”工作机制，实行在医保部门指导下，医疗机构组织形成采购联盟，依托医药招采机构开展联合采购的做法，与一般政府采购有较大区别；再者，医药采购平台与医保经办密切相关、不可分离，医保行政部门是医药集中采购的政策制定和监督部门，而医药采购平台的建设需要以医保支付为基础，并接受医保部门的指导。
笔者建议在立法时对医药采购进行明确规制，为其提供有力法治保障。同时明确医药采购的属性，对是否属于政府采购、是否适用《政府采购法》进行明确。
四是应急医疗保障的制度缺失问题。虽然我国在总结经验的基础上颁布了《社会救助暂行办法》《突发公共卫生事件应急条例》等十余部法律法规，对应急医疗保障作出了原则性、授权性规范，但这些规定难以有效应对突发重大问题，此次新冠疫情暴发也凸显了应急医疗保障制度缺失的短板。为此，我国迅速出台了一系列临时性的保障政策，包括医疗费用财政兜底、拓宽医保目录等特殊报销政策以及调整医疗机构的支付政策等。实践证明，这些临时性的保障措施确实收到了较好的效果，但还存在一定的风险：一方面，政策的落实需要各方面的协调，也需要一定的时间，任何环节都可能影响政策的实施效果；另一方面，临时性政策在实际执行过程中可能产生各种风险，引发医保基金安全问题，如关于医疗保障费用与财政责任的关系等问题。
笔者建议在立法时完善紧急情况医疗救治费用保障机制，将“两个确保”作为突发疫情等紧急情况时的保障机制。同时，要健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。在此基础上，探索建立特殊群体、特定疾病的医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。不仅如此，还应统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
五是公共管理服务能力问题。《社会保险法》第三十一条规定，社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。实践中，由于服务供需双方信息不对称、地位不对等，经办机构被赋予过多的行政监管权责，弱化了行政部门基金监督和行政监管的角色；定点协议行政准入权限取消，下放为经办协议管理后，经办机构原有的行政监管定位与后期引入的谈判协商、公平竞争机制格格不入。实践层面经办服务管理的问题主要集中在：经办服务平台体系不完善，能力不足、地位不明；基础设施、基础工程投入不足，医保管理服务信息化建设与应用严重滞后，不能适应互联网时代特征，不能满足百姓和经办服务需要；人员不足，队伍建设有待完善。
在笔者看来，医保经办服务是为人民群众提供全生命周期卫生与健康服务的重要内容，应在立法时完善经办机构法律定位，按照国家机构改革的制度设计，对经办机构“去行政化”。同时，要健全医保经办服务体系，将实践中关于政府购买服务的内容、方式和管理予以规范，推动形成多元化竞争格局的有益探索和成熟制度法制化。与此同时，还应借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，做好各项医保制度间的衔接，为群众提供更加方便快捷的服务。
此外，关于筹资与责任分担问题、医保支付方式、异地结算的推进、医保目录动态调整、生育保险并账后收缴等问题也都需要在此次立法中一并论证考虑。
小结
法治是现代国家与制度安排的基本要求，法治水准取决于是否有法可依和能否有效实施。我国医疗保障制度建设已经从长期试验性改革状态进入全面深化改革并促使其走向成熟、定型发展的新时期，亟须在全面推进依法治国的背景下，统筹规划医疗保障领域的法制建设，加快这一领域的立法步伐，通过制定专门的医疗保障法，确立中国特色医疗保障制度体系的目标、原则与制度框架，明确多方主体相对均衡地分担筹资责任的机制，在筹资公平、待遇公平的条件下，确保全体人民基本医疗保障权益得到全面实现，实现整个医疗保障制度在法治化的轨道上运行。（ZGYB-2022.04）
原标题：医疗保障立法过程中的问题及思考
作者 | 姜星 全国人大社会建设委员会
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 吴晗潇
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