涉案金额惊人！10大医保违法违规案例盘点

随着医保局的成立，对于骗取医保基金及违规使用医保基金的行为频频重拳出击，其中不乏一些涉案金额超千万的案例。综合近年来国家及地方医保等行政部门的通报，盘点了一批涉案金额巨大的医保诈骗及违规结算案例。

武汉某大三甲医院骗保及

违规使用医保基金

通报时间：2022年4月

违规事实：飞行检查发现，2017年1月—2020年9月期间，该医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付约2334万元。飞行检查还发现医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

处理结果：1、责令整改；2、对该院自查并主动退回骗取医保基金金额19157462.10元处2倍罚款38314924.20元；对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元，合计59245661.90元；3、责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4、依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。目前，医保基金损失已全部退回，罚款已全部执行完毕。

北京某民营专科医院骗保

通报时间：2022年1月

违规事实：北京前海某医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。

处理结果：罚款约1.4亿元。

海南省某大型三甲医院

违规结算医保资金

通报时间：2021年4月

违规事实：该院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用、串换医疗服务项目收费、超医保支付范围用药等严重违规使用医保资金行为，违规使用的医保资金约5400万元。

处理结果：1.追回该院违规使用的医保资金；2.对该院院长、分管医保工作副院长及科室负责人进行约谈，责成该院对违规问题进行全面整改；3.将该院违规问题情况通报给省医保服务中心处理。截至通报，该院违规使用的医保资金约5400万元已全部追回。

海南省某中医院违规结算医保基金

通报时间：2021年5月

违规事实：海南省某中医院存在重复收费、串换收费、多记费用、套高收费、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金1569万元。

处理结果：1.依据协议规定，追回该医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。截至通报，该院违规结算的医保基金已追回1000万元，剩余部分正进一步追缴中。

遵义市某大型三甲医院

违规结算医保基金

通报时间：2021年5月

违规事实：遵义市某三甲医院存在重复收费、多记费用、套餐式检查、重复用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金约1558万元。

处理结果：1.依据协议规定，追回医院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。截至通报，该院违规结算的医保基金1558万元已全部追回。

内蒙古锡林郭勒盟

红十字某蒙医医院骗保

通报时间：2020年10月

违法事实：法院查明，从2016年7月到2018年10月，锡林郭勒盟红十字某蒙医医院院长宋某等人共制作虚假病历1663份，其中已报出医疗保险金1800余万元，还有249万余元未报出。另外，宋某夫妻二人为非法骗取医疗保险基金，向国家工作人行贿，包括向锡林郭勒盟和各旗县社保局、锡林郭勒盟红十字协会的12名工作人员行贿共计47.28万元。

处理结果：2020年10月10日，该特大医保诈骗案一审公开宣判，院长宋某和妻子罗某在2年内骗保金1800余万元，分别被判无期、17年刑期。

重庆南岸区某医院骗保

通报时间：2020年11月

违法事实：2013年至2017年，重庆南岸区某医院通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记录、大肆篡改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元。

处理结果：医院运营中心主任张某、程某、殷某，伙同该医院其他人员，以非法占有为目的，骗取医保资金。被告人张某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月，并处罚金五万元；被告人程某犯诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金十万元；被告人殷某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金三十万元；并追缴被骗的医保资金。

湖南某大型三甲医院违规使用医保基金

通报时间：2019年11月

违规事实：2019年6月，国家医保局在飞行检查中发现该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。

处理结果：追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了相应处理。

长沙某民营综合医院骗保

通报时间：2019年4月

违规事实：自2012年11月至2016年6月期间，长沙某大型民营综合医院通过小病大治、虚假治疗的方式，涉嫌骗取医保基金4400余万元。

处理结果：警方依法对犯罪嫌疑人张某站等33人采取刑事强制措施。涉嫌犯罪的医院领导及综合科室负责人张某站等15人已由望城区检察院移送长沙市检察院审查起诉，其余业务科室负责人、普通工作人员18人由望城区检察院审查起诉。

长沙某民营医院骗保

通报时间：2019年4月

违规事实：2013年至2015年，犯罪嫌疑人林某耀担任该医院院长期间，为获取非法利益，要求临床医生结合病人及其病情制作“阴阳处方”。2017年10月18日，长沙警方先后在湖南长沙、福建莆田等地抓获林某耀等涉案人员24人。经审计，2013年至2015年，该医院骗取医保基金1529.25万元。

处理结果：长沙雨花分局抽调50余名警力对医院进行收网，先后在湖南长沙、福建莆田等地抓获林某耀等涉案人员24人，刑事拘留21人，逮捕13人，取保候审11人，移送起诉23人。

医保欺诈骗保案件时有发生，警示监管部门打击诈骗医保基金违法犯罪行为的任务仍然十分艰巨，需要常抓不懈。国家医保局表示，下一步，要深入准确把握当前基金监管面临的复杂形势，聚焦篡改检查检验结果、串换高值医用耗材等行为，始终保持高压态势，强化协调联动，加强统筹指导，全面压实责任，持续加强能力建设，以“零容忍”的态度，把打击欺诈骗保工作不断引向深入。

来源 | 看医界

编辑 | 符媚茹 陈炫羽

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