全国医保信息化建设，和我们参保人有什么关系？

今年三月底，全国统一的医保信息平台在全国31省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线。相比于药耗集采、药品谈判、职工医保门诊共济等让我们普通参保人耳熟能详、感受直观的医保改革，可能很多人都没听过“医保信息化建设”这个词。这项工作都干了什么？小保今天给您好好掰扯掰扯，看了这篇文章您就会发现，原来我们知道的这么多事情都和信息化建设有关！

一、主要干了哪些工作？

自从国家医保局建成以来，医保改革动作多，涉及范围大，给咱们老百姓带来了不少实惠。但是在这些改革后面，有一项必不可缺的支撑：医保信息化工作。这么说是因为医保改革覆盖采购、供给、使用、结算以及筹资、预算、支付、监管等几乎所有环节，涉及对象多、工作难度大，必须得有现代化思维模型和分析工具。因此医保信息化改革在国家医保局成立之初便作为重点工作进行推进，制定统一的标准，搭建全国医保系统与医疗机构、参保人都能用的统一平台，收集可靠的数据，改革才能事半功倍。主要工作有两大方面，这两大方面工作里又包含了很多小项：

1、制定全国统一的标准编码

“说好普通话，走遍全天下”。为了解决原来各地的医保标准不统一，经常“自说自话”的问题，国家医保局成立之后，先出台了15项全国统一的业务编码，形成了全国通用的“医保普通话”。

这15项编码包括医保工作的方方面面，有管规则的，有管机构的，有管人的，还有管病种的。可别小看这些编码，它们就是医保工作里的“语言”，大家说同一种语言，才能实现最基础的互通互认，才能实现系统间的互联互通和数据分析挖掘，。简单来说，全国都用统一的15医保编码之后，各地的信息就可以直接对接了，最终实现全国医保信息互通互联、数据互认。好处是让开展医保大数据分析成为可能，也为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品耗材招标采购、基金监管等政策制定提供了决策支撑。可以说15项编码的全国推广是医保信息化改革的基础，打好了基础，医保信息化改革才能继续推进。

2、建立全国统一的医保信息平台

这个耗费全国医保系统大量人力物力精力建设而成的平台包涵14个子系统，有我们参保人直接能用到的，比如图上的这些功能；也有方便医保部门工作搭建的内部系统。高效便捷的全国统一医保信息平台，可以为下一步经办服务统一提供基础，为医保融入全国一体化政务服务在线平台提供基础，也为高效精准治理和宏观决策打下基础。

依托于这个平台，医保部门在工作的时候，更加快捷、可靠：从内部人员管理到统一的工作平台，从征缴管理到个人结算管理，从就医管理到机构支付管理，从跨省异地就医管理到信用评价管理，从智能监管到基金运行及审计监管等等，各种办公所用到的所有功能在医保信息系统里都可以实现，可以说是医保工作的重要支撑。

全国统一的医保信息平台对于药耗企业来说也很重要。在没有这个平台之前，企业申报就是一件难事，药品想通过招采进医保目录，可能会出现流程不熟悉，无从下手的情况；就算有了经验、了解流程，还是要准备很多纸质资料，整箱从总部搬到申请现场，费时又费力。现在有了医保信息平台，可以直接查找流程，也可以网上申报，省时又省力。

二、对我们普通参保人有什么影响？

医保信息化工作涉及面非常广，应用的方面也非常多，近年来，各地运用信息化手段推进医保改革，对异地就医结算、医保基金监管、药品集中采购等环节进行了有益探索。小保在这里捡几个大家比较熟悉的工作展开讲讲，“医保信息化”是如何影响我们参保人的医保享受的。

第一，从咱们参保人切身的使用感来讲，就是通过“智慧医保”的各种场景，办理医保服务更方便了，享受医保服务更全面了。

曾经，医保的几项制度分别覆盖不同的人群，也由不同的部门进行管理，相关信息系统也由不同部门各自建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重。这样的情况对咱们参保人办事来说，有不小的副作用：“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”，群众“办事难、办事慢、办事繁”，医保公共服务群众体验较差、满意度不高。

但随着医保信息化建设的开展，这些老问题得以解决。参保人办事程序化繁为简、全国统一，大大缩短办事时间；不用再东奔西跑，甚至有些业务不需要线下跑路，只需要动动手指，在线上就能办好；身在外地，也能照常办理业务。

小保给您举几个例子：

医保电子凭证的问世，让参保人脱离了实体卡的约束，激活电子凭证后，挂号买药都只需要出示电子凭证的二维码扫一下，就可以即时完成医保结算，再也不用担心没带医保卡；

异地联网结算的开通，让有异地就医需求的人群，可通过线上、线下渠道直接申请异地就医备案，享受异地住院、异地门诊、异地购药、异地门慢门特直接结算服务，异地就医和本地就医的报销体验无差别，消除广大参保群众异地就业、创业、探亲、转诊的后顾之忧；

慢性病患者可以通过互联网办理，省去原来繁琐的多次跑腿，通过在线咨询、在线认定、在线续方、在线问诊、在线开方、在线支付、药品配送等线上线下服务，完成慢病认定、复诊购药等，保障长期用药需求；

借助医保处方流转和移动支付，为广大群众提供便捷的实名认证、在线购药、扫码支付、刷脸支付、送药到家等一站式购药服务；

除此之外，医保服务的智慧查询和办理也减少了参保人办理医保服务麻烦，让医保服务的“网上办”“掌上办”成为可能。

第二，从更宏观的层面讲，全国医保信息平台有助于“高效精准治理和宏观决策”。

医保部门是全国参保人的代言人，谋的是全国参保人共同的利益，医保部门的决策更科学了，就能给咱们参保人带来更多可以享受的政策红利；医保部门更能更好地利用医保基金实现战略购买，就是更好地为参保人买高质量的医疗服务和药品耗材；医保部门能更强力抓好基金监管，就是给参保人省下“救命钱”。

小保再举几个具体的例子：

通过药品、耗材的使用数据和诊疗效果的分析，可以更清楚地知道参保人看病时什么能用、什么好用、什么管用，在谋划药品及耗材的集中采购方案及策略便有了充分的依据；

通过对参保、征缴、支出、结余等基金运行和预算执行等数据的分析，可以更科学地评价基金使用绩效、评估基金运行风险，为基金的管理提供精确的参考；

通过对历史数据的测算和基金运行结果的模拟预测，可以更好地制定医保付费细则；

通过对参保患者、参保单位、医疗机构、医执人员等基础、医疗行为、医疗费用、活动轨迹等多维数据的综合分析，可以更准确地识别出欺诈骗保行为；

基于对医保不同对象、不同时期、不同维度的数据分析，可以辅助医保部门更好地从顶层设计上优化医保改革方案，确保方案贴近地区实际、解决关键问题。

……

上面说了这么多，也只是体现医保信息化工作的一小部分，还有更多给参保人带来红利、提升幸福感方面的工作，小保来不及一一给大家说明。但是小保保证，大家都会在享受医保待遇的过程中体会得到，欢迎在文末留言，分享您在医保信息化带来的便捷服务里的故事。

作者 | 杨梓

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩  买晓飞

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