内控机制+全面评估,构建医保经办管理“新防线”
加强内控机制建设,规范医疗保障服务行为,是医疗保障经办能力体系的重要组成部分。近年来,襄阳市医疗保障服务中心坚持以目标和问题为导向,聚焦内控管理难点,多措并举全力推进内控体制机制建设,为规范医保业务经办,防范和化解基金运行风险提供坚实的保障。
推进机构建设,构建内控管理“新平台”
秉持“强基固本”的思路,针对因缺乏专门的内控稽核机构,导致全国社保基金审计发现的“我市医保经办医疗费用审核把关不严,死亡人员享受医保待遇问题较为普遍”的问题,襄阳市医疗保障服务中心将机构设置作为核心事项,多次与市编办进行沟通,争取部门支持,申请增设内控稽核机构。3月中旬市编办批复同意市医疗保障服务中心增加内控稽核科室,使得内控管理有了专门的机构,为高质量做好内控管理筑牢坚实基础。
加强制度建设,构建业务经办“新模式”
围绕长效机制建设,襄阳市医疗保障服务中心讨论制定《医保经办内控工作机制》,从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息控制等方面加强内控管理,开展风险防范。
(一)完善业务内控制度。对基金核定、医疗管理、生育保险、离休干部医药费统筹、基金结算五大类业务经办流程进行了梳理,制定并发布《襄阳市医疗保障服务中心经办流程汇编》,规范了经办流程。按照内部机构业务设置,科学确定岗位职责,建立起前台受理、后台复核的经办体系,形成岗位之间、科室之间互相监督、相互制约的内控体系。
(二)完善财务内控制度。出台了《基金结算内控制度》,明确了会计、复核、出纳等财务岗位职责,实行财务分级授权,严把医保基金支付审核关口,保障基金财务安全。
(三)完善窗口内控制度。制定《驻市民中心窗口工作考核管理办法》,逐月对工作人员的出勤率、服务量、办事效率、群众满意度进行量化考核,并将平时考核结果与年终考核、评先评优、职级晋升、绩效工资相挂钩,兑现奖惩,提升服务窗口精细化管理水平。
(四)完善信息内控制度。制定医保信息系统管理制度,从问题响应、数据处理、业务需求、权限管理等方面明确安全和内控的要求,对于频繁登录、非工作时间登录等异常操作进行跟踪监控,确保数据安全、经办安全。
开展内控评估,构建内部管理“新防线”
坚持精细化管理的要求,将内控评估融入日常工作,推动各项工作规范运行。
(一)开展基金评估。制定年度内控工作计划,抽调各科室业务骨干组成内审专班,每年对本年度经办业务进行抽查,不定期邀请第三方审计机构对医保基金进行审计,防控医保基金运行风险。
(二)开展自查评估。坚持问题导向,针对2021年枣阳市国家飞行检查反馈的“医疗费用抽审覆盖面不够”等问题,结合自身实际,主动开展自查,在医疗费用专项审核、政务服务事项清单管理、基金管理等方面查摆问题,立行立改,做到举一反三、防微杜渐。
(三)开展权限评估。国家医保信息平台上线后,开展经办操作人员信息账户权限评估,按照“个人申报、科室审核、信息赋权”的方式,实行分级负责,逐项审核、精准授权,着力减少信息系统权限风险。
(四)开展注入评估。开展对个人账户注入风险评估,制定了《个人账户注入实施方案》,对个人账户上账工作明确操作流程,将登记录入与上账处理分离,实行了两岗分设。计划定期组织内控专班对上账情况进行审查评估,确保基金安全准确。
强化队伍建设,展示医保经办“新形象”
(一)强化内控思维。邀请党校教授、签约律师等专家,从专业角度为干部集中授课,讲授法律法规知识。以举办专题讲座形式增强法治意识,强化内控思维。依托执法资格考试等载体,倒逼干部主动学习政策法规,2021年13名工作人员全部通过考试,顺利取得执法资格证,其中35岁以下的年轻干部有8名,内控稽核队伍储备进一步增强。
(二)加强经办培训。按照“缺什么补什么,差什么练什么”的原则,建立“周末课堂”制度。制定年度培训计划,制作PPT培训课件,利用每月周末时间,围绕参保核定、慢性病申报、门诊住院结算、生育报销和公文处理等内容,采用体验式教学模式,开展现场培训10期。今年2月,针对国家信息平台上线后群众关注的高频事项,开展知识竞赛,通过寓学于乐,激发学习热情,引导干部比学赶超,提升经办能力。
原标题:强内控 抓管理 促规范,助医保服务高质量发展
作者 | 襄阳市医疗保障服务中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 张雯卿
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