4大基础，助力商业健康保险快速发展

商业健康保险作为市场化的医疗风险分担机制和重要的医疗费用支付方，通过连接医疗健康服务提供方，为群众健康提供多样化的健康保障服务。近年来，在政策支持、需求释放、供给拉动、科技赋能等多重利好因素叠加影响下，商业健康保险快速发展，市场规模从2011年692亿元增长到2020年8173亿元，年均增速达到31.6%，成为保险行业增速最快的板块。但整体上，当前我国商业健康保险发展仍然不足，距离经济社会发展需要和人民群众需求，距离构建完善多层次医疗保障体系，还有较大差距。有必要系统分析商业健康保险发展的基础环境，厘清制约其发展的困难问题、障碍矛盾等，认清机遇挑战，辨析发展趋势，探索发展路径。经济社会发展、人民群众健康需求、基本医疗保险和医疗服务供给是商业健康保险发展的四个基础环境，本文尝试从这四个方面探讨商业健康保险发展相关问题。

经济社会发展

1.经济社会发展与商业健康保险发展的作用与反作用

理论上看，社会保障属于二次分配，经济发展是经济基础，经济发展不仅决定初次分配，更决定二次分配能力，因此经济社会发展水平对社会保障具有决定性。医疗保障是社会保障主要组成部分之一，商业健康保险又是多层次医疗保障体系重要内容，因此经济社会发展水平决定商业健康保险发展程度。

一个国家的医疗保障水平高低，总体看必须与经济发展水平相适应。如整体医疗保障水平滞后于经济社会发展，则群众有效需求得不到满足，影响群众获得感，并影响社会消费进而影响社会供需关系平衡。反之，如超出经济社会发展支撑能力，则医疗保障可能成为无源之水，陷入福利陷阱难以持续。从唯物辩证法观点看，医疗保障与经济社会发展水平完全适应通常只能是理论上的，真实世界一般表现为由不适应到适应再到不适应再到适应的不断动态调适过程。在这个过程中，经济社会发展具有主导性，医疗保障具有从属性。

医疗保障对于经济社会发展的反作用主要表现在两个方面：一是保障国民健康。完善的健康保障是衡量一个国家人力资本水平的核心指标之一。以作为市场经济主体的企业为例，商业健康保险是企业最重要的福利成本之一，通过为员工提供健康保障和健康管理服务，可以实现企业医疗成本降低、员工健康状况改善、劳动效率提升等目的。二是稳定消费预期。教育、医疗、住房是我国人民群众消费支出的三大重点领域，其中医疗消费的不确定性最大，特别需要通过医疗保障来对冲这种不确定性。适度的医疗保障水平，有利于增强群众现实安全感及对未来生活的安全预期，从而鼓励群众消费，拉动经济增长。但目前我国群众总体消费顾虑仍然较多，“中国民生调查”结果表明，2019年城乡居民对收入、医疗、教育、养老、交通出行等仍比较关切，进一步改善的诉求较为强烈，这些领域的民生满意度也相对较低。三是直接促进经济发展。商业健康保险是现代金融体系的重要组成部分，其发展本身直接为经济社会发展做出贡献，如2021年金融业增加值占GDP的比重达到9.7%。此外，商业健康保险将服务的需求方和提供方连接到一起，通过主动的管理式医疗，可以推动分级诊疗、降低不合理医疗费用，实现医疗健康资源的合理配置；可以带动医、养、药、护等上下游产业发展，培育大健康产业集群，促进经济转型升级。

2.加快商业健康保险发展的必要性和可行性？

商业健康保险发展要与经济社会发展相适应，可用一些指标之间的比例关系来分析两者关系的适宜程度，如商业健康保险、基本医疗保险、医疗卫生总费用、人均收入、GDP等。2021年我国经济总量114.367万亿元，突破110万亿元；人均国内生产总值80976元，达12551美元，超过世界人均水平。2020年全国卫生总费用预计达72306.4亿元，同比增长9.82%，占当年GDP（1013567亿元）的7.12%；基本医疗保险基金（含生育保险）总支出20949.26亿元，同比增长5.03%，占全国卫生总费用的29.0%，占当年GDP的2.07%；商业健康保险支出2921亿元，同比增长24.25%，占全国卫生总费用支出的4.05%，占当年GDP的0.29%。

对比成熟市场，我国商业健康保险发展还有较大差距。从整体占比来看，德国、加拿大、法国等发达国家商业健康保险支出在卫生总费用中占比10%以上，我国尚不足5%。从人均水平来看，2018年美国医疗健康人均支出约1.1万美元，其中商业医疗健康保险支出约3800美元，占三分之一。2020年我国人均卫生费用支出5146.4元，其中商业健康保险支出约578.8元，占比11.2%，商业健康保险在降低人民群众疾病负担中发挥的作用还比较有限。

从静态看，我国商业健康保险发展水平已滞后于我国经济社会发展需要。这种滞后性产生的原因是多方面的，如缺乏将商业医疗保险纳入国民经济和社会发展的总体规划；缺乏明确而具体的发展目标和工作任务；缺乏从宏观、中观、微观层面上促进商业健康保险发展的政策措施；缺乏对商业健康保险产业发展所需要的经济社会环境的全面梳理与整体协同等。从动态看，我国在实现中等发达、发达国家水平的过程中还需要更高水平的商业健康保险。加快解决商业健康保险发展的滞后性，减少其对经济社会发展的负面影响，必然成为政府部门和市场主体自发或自觉的行为趋势，这也充分说明了加快发展商业健康保险的必要性和可行性。

3.促进商业健康保险发展的对策与路径？

近年来关于商业健康保险的文件密集出台,为今后商业健康保险加快发展奠定了良好基础。但还存在长远规划不够完善，具体措施针对性、配套性不够强等问题，还需要在理论和实践层面进一步努力。比如，进一步明确商业健康保险在经济社会发展中的地位；定位更长远的发展方向和目标任务；出台具体的产业政策、社会政策、行业监管与服务政策等。

人民群众健康需求

商业健康保险实质是一种付费机制，一手托健康服务供给方，一手托健康服务需求方，代表特定商业健康保险参保人员与健康服务机构谈判，在保费水平一定的约束下以获得最大限度的健康保障服务。14亿中国人的健康服务需求，是商业健康保险发展的现实基础。

1.人民群众对健康服务的现实需求和潜在需求

商业健康保险是多层次医疗保障体系的一部分，主要用于满足群众基本医疗保障之上、之外或称之为非基本的医疗保障需求。这种非基本医疗保障需求，其外延可以包括最新、昂贵、舒适、便捷、个性化、预防性、护理康复性等多个方面的健康服务。比如，最新的医药服务，进入市场或进入中国时间短，而纳入基本医保需要按规定完成必要的评审等程序，需要进行必要的卫生经济学、药物经济学等方面的测算，一些药品还要进行价格协商谈判，因此需要一个过程。在未纳入基本医保时，如果群众有此需求，则可以通过商业健康保险得到保障。一些昂贵的药品，如年治疗费用数百万的孤儿药、肿瘤用药等，目前都未能纳入基本医保。一些舒适性、便捷性、个性化的医疗服务需求，如套餐式服务、诊疗绿色通道、星级宾馆式住院服务等，按国际惯例，通常亦不属于基本医保保障范畴，有需求且具备经济支付能力的群众则可以通过商业健康保险来获得相应的服务保障。随着全过程、全方位、全环节健康理念的普及和深入，一些医疗前端的预防性、保健性健康服务需求，后端的康复性、护理性健康服务需求，正在成为商业健康保险发展新领域。

在商业健康保险领域，前瞻性研究更显必要性和紧迫性。一般而言，某种市场产品的潜在需求可以表现为三种形态：一是现实有需求无供给。即消费者对某种商品具有强烈的需求愿望,但由于市场上没有现实的或理想的商品，消费者欲购而不得。二是现实有供给无需求。即市场已经有了相关商品，但消费者购买力不足，生产者欲售而不可。三是现实供求条件均不成熟，但存在未来需求的必然性。比如随着经济社会发展、群众健康保障意识增强、人口老龄化等，必然催生群众更多、更高、不断发展的健康保障需求。特别是新冠肺炎疫情下，人民群众健康保障意识进一步强化，“花钱买健康、花钱买时间、花钱买舒服”的需求不断增大。

近年来，商业保险机构不断探索产品创新，推出城市定制型商业健康保险、特药险，以及面向慢病人群、特定疾病人群的医疗险等创新产品，并不断融入健康管理服务，但总体上发展不充分、不平衡的问题仍比较突出。从不平衡性看，行业统计数据显示目前商业健康保险市场中疾病险（85%以上为重疾险）、医疗险分别占健康险总保费的64%和35%，涵盖绿色通道、舒适性医疗保障、健康预防、长期护理、康复保障等产品明显不足。从不充分性看，人民群众对于商业健康保险的现实和潜在需求仍有很大空间待满足。这些现实和潜在的市场需求以及供给短板，也充分说明了催动商业健康保险加快发展的必要性和可行性。

2.人民群众健康需求与商业健康保险供给的失配

当前，商业健康保险产品供给不足、与群众健康需求失配的原因是多方面的。既可能来自于保险机构的过度风险回避偏好，如过度注重风险控制，将群众现实及长远的市场需求让位于短期利润与风险控制目标，又可能受限于保险机构的市场意识、创新压力、风控能力、市场环境等客观因素，无法提供满意的服务。

产品创新方面，目前国内商保机构更希望通过政府项目获取资源和市场，如从基本医保中分担一些产品和业务，风险小、成本低、见效快。市场环境方面，目前与商业保险发展相关的体制机制、政府管理和服务等还不尽完善，促进商业健康保险发展的宏观、中观、微观环境还有待改善。能力建设方面，商业保险机构普遍缺乏健康服务提供方资源、健康保险需求方资源以及核心数据资源积累。这些都在一定程度上影响产品开发创新。

3.更好满足人民群众健康需求的发展路径

既然人民群众健康保障需求与健康保险产品供给的主要矛盾在于产品供给，那产品创新、市场营销、风险控制、售后服务等或可成为商业保险机构解决当前矛盾问题的主要考虑。一是加大产品创新力度。着眼长远，全面深入梳理群众健康保障需求，开发针对性强、市场细分清晰的产品，在创新环节争取主动以赢得未来。二是加大市场推广力度。加强并规范产品宣传介绍，真实客观介绍产品利弊得失，杜绝误导消费者的短期行为，不断提升群众对商业健康保险信任度。三是加强产品售后服务，彻底改变一些机构重营销轻服务问题，不断改善企业社会形象，形成一批创新能力强、市场口碑好的商业健康保险机构。

健康服务供给

目前，中国健康服务的承接主体是医药服务机构，一是医疗服务提供方，即医疗机构及其医务人员；二是药品耗材等物质产品提供方，即药品耗材生产、流通企业。我国当前环境下，商业健康保险机构博弈的主要供方对象为医疗服务提供方，其中又以公立医疗机构为主。

1.健康服务供给方对商业健康保险的需求

健康服务供给方对于商业健康保险的客观需求不断增强，主要表现在以下几个方面。一是创新性的医疗服务项目。由于这些项目纳入基本医保目录需要流程和时间，一时难以覆盖，而这些创新性项目往往费用较高，群众一般负担不起，医疗机构又需要这些创新医疗手段来突破技术瓶颈，不断提高治疗能力和水平。二是基本医保不予覆盖的医疗性项目。如美容、辅助生殖、一些高端昂贵的牙科项目等。三是一些公立医院的特需服务，一些非基本医保定点医疗机构的服务等。

上述基本医保未覆盖的医药服务正是商业健康保险发展的优势空间。这些医疗服务和药品耗材，如果能够有商业健康保险的支持，则可以发挥大数法则作用，平衡参保人支出风险。近年来，医药服务领域的技术创新、产品创新、服务创新进一步加快，商业健康保险发展具有较强的供方需求基础，加快发展具有必要性和可行性。

2.健康服务供给方对商业健康保险发展的影响

在商业健康保险与医药服务供给的关系中，医药服务供给是主导方，起决定作用，商业健康保险的发展主要在于医药服务供给方能为其创造多大空间。这种空间体现在两个方面：一是现实需求。这主要取决于医药服务供给方是否有积极引入商业健康保险的理念意识、体制机制、规范标准和具体措施，从而为商业健康保险创新发展提供宽松、共赢的协同环境。二是潜在需求。这主要取决于医药服务供给方创新能力是否足够强大，是否能为商业健康保险发展提供更多、更大潜在商业保障需求。

3.更好对接医药服务供给方的发展路径

基于上述分析，商业健康保险要加快发展需对接好医药服务供给方，可以从以下方面完善对策。一是医药服务供给方的主动性。供给方需主动对接商业健康保险，建立和完善对接通道、标准、机制、规范等，通过商业健康保险介入增加创新医疗项目和药品耗材的临床应用，更好促进医疗服务技术的创新发展。二是商业健康保险的控费能力。资金安全是底线，商业健康保险不能长期亏损，有些亏损是由于产品设计局限，有些亏损则因为缺乏有效的医疗费用管控手段。商业保险机构必须有效应对并避免系统性的欺诈骗保行为，通过大数据等信息科技手段和专业人才队伍建设，提升控费能力，争取合理赢利，这是可持续发展的底线和保障。三是商业健康保险的服务能力。商业保险机构需不断创新服务方式、提高服务能力，保证参保人员得到高效、优质的服务，通过更高的服务效率、服务质量吸引群众参保，形成良性发展的局面。

基本医疗保险

基本医疗保险和商业健康保险是多层次医疗保障体系的不同层级，由于双方定位和责任不同，在我国表现出以下相互关系。一是互补性。即协同关系，满足群众不同层次医疗保障需求，这是主要关系。二是替代性。即挤出效应，由于国家医疗卫生总费用受限于经济社会发展水平，基本医保和商业健康保险都属于医疗保障，具有一定程度的同质性，因此基本医保对商业健康保险存在挤出效应。

1.商业健康保险的发展空间

相较目前基本医保收支规模及支配地位，商业健康保险规模及市场地位远远不及。2021年全国卫生总费用将接近甚至可能超过8万亿元，在基本医保发展受政府财力等制约较大的背景下，基于群众自发行为的商业健康保险发展空间明显增大。

基本医保和商业健康保险之间没有必然的主导性与从属性关系。从国际情况看，既有商业健康保险占主导地位的发展模式，如美国；也有政府为主的社会医保模式，如德国等。究竟哪种形式更好，主要取决于基本国情、发展历史等因素。我国基本医保占绝对主导地位，有其历史必然性和合理性。从未来发展看，受经济新常态、人口老龄化、群众需求多样化等影响，有必要重新定位基本医保和商业健康保险的结构关系，加快商业健康保险发展,更好满足群众多层次、多样化医疗保障需求,缓解政府财政负担。

2.基本医保与商业健康保险协调发展的路径分析

研究基本医保对商业健康保险发展的影响，主要从两个方面进行：一是基本医保制度的成熟性、规范性和预期设定，即基本医保的边界划分是否清晰。二是商业健康保险是否把准定位，是否基于基本医保的互补性创新开发针对性强的商业健康保险产品。目前，基本医保边界尚待进一步厘清，医疗保障待遇清单制度的出台走出了重要一步。商业健康保险目前主要向基本医保争取资源（如基本医保个人账户、大病保险等）、争取支持（如市场营销、结算、监管、数据支持等），仍未从被动发展路径中跳出来。

针对上述分析，需从以下方面促进商业健康保险发展。一是尽快明确基本医保保障责任、保障边界，推进医疗保障待遇清单制度建设，为基本医保发展画出红线，为商业健康保险发展留出空间，如在新医疗服务项目、创新药品、健康管理等方面，给群众和市场留出足够清晰的未来预期，促进商业健康保险针对未来开发产品，促进群众主动为自己的健康买单。二是商业健康保险有必要从过度依赖政府、依赖基本医保的路径中跳出来，自主创新产品与服务，自主建立和强化供方、需方资源，自主建立和完善自己的服务管理网络和报销目录等。同时加强横向（与其他商业机构之间）、纵向（与政府机构，包括基本医保经办机构）的协同，不断提高商业健康保险自身发展优势，培育商业健康保险发展的良好的社会生态环境。(ZGYB-2022.05)

原标题：探讨商业健康保险发展的四个基础

作者 | 刘源 上海保险交易所股份有限公司保险事业部资深经理

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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