医保飞检出击！“假票据”“假文书”这样识别
打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保行为，是基金监管工作的一项长期艰巨的重要任务。“三假”问题涉及医疗机构、参保人员、经办机构多个方面，背后利益复杂，隐蔽性强，监管难度大，工作中稍有疏忽，容易造成医保基金流失。日常工作中，医保经办机构是如何对“假票据”进行初步分析，医疗机构需要做的一些应对措施有哪些？这篇文章进行了解读，希望对医院进行合规医保收费以及相关医学文书及票据的管理有所启示。
“假票据”的分类
“假票据”一般包括三类：
第一类是假发票假病历，参保人通过非法途径制作假发票及假病历，到经办窗口进行报销骗取医保基金；
第二类是真发票假病历，部分医疗机构为获取不法利益，与参保人合伙共同行骗，为参保人提供虚假病历资料，真实发票骗取医保基金进行利益分成；
第三类是真发票真病历。
情况一
一种情况是参保人利用社保系统全国未联网，无法核实重复缴费身份，在多地重复参保，住院费用现金进行结算，出院后在经办窗口提供异地已经报销的发票及住院病历，二次报销骗取医保基金。
情况二
另一种情况是参保人已经由第三方责任赔偿或工伤赔付情况，重复提供电子医疗费用发票进行报销骗取医保基金。
工作实践中一方面由于纸质医疗票据的印制由财政部门监制，防伪性能较弱，且各地纸质医疗票据的格式不统一，工作人员很难辨别票据真伪；另一方面部分医疗机构和参保人员内外串通，提供虚假病历，开具真发票，联合骗取医保基金，进一步加大了医保基金监管的难度，致使一些不法分子利用虚假票据骗取医保基金的案件时有发生。
“假票据”，医保如何检查？
情况一：假发票假病历
假发票假病历，一般采取直观法就可以初步判断发票的真假，医保经办机构工作人员在受理医疗费用报销时，当着提供票据人的面就医疗发票票面直观地审查，从中发现不实和疑点，与提供票据的当事人对质，采用这种办法是因为伪造的单据容易在票面上露出蛛丝马迹，能及时查明问题或发现可疑线索，是实践中最常用的一种方法，注意把握以下几点：
一是审核医疗票据要素是否完整。审查票据首先要审查上列要素是否齐全，主要是两大类，一是基本票面要素：
财政票据名称、财政票据监制章、票据代码、票据号码、交款人统一社会信用代码、交款人（单位或个人）、校验码、开票日期、二维码、项目名称、数量/单位、金额（元）、金额合计（大写）/（小写）、备注、收款单位（章）、复核人、收款人等；二是其他信息，业务流水号、病历号、住院号、住院科别、住院时间、预缴金额、补缴金额、退费金额、医疗机构类型、医保类型、医保编号、性别、医保统筹基金支付、其他支付、个人账户支付、个人现金支付、个人自付、个人自费、个人账户余额、就诊记录号、商保统筹支付、公务员补助等信息进行核实。
如发现缺少部分要素特别是无姓名无印章等，应询问提供票据人“此票是否医疗单位出具？”、“为何要素不齐？”、“为何未到定点医疗机构进行住院？”进一步佐证发票的真实性。
二是审查是否使用过期票据及印章。近几年，部分医院医疗机构进行改制或法人变更，对医院名称进行变更，单位更改名称后，立即启用新发票和印章，而有的单位仍使用原发票和印章。如当事人提供的票据是原发票和加盖原印章，应询问当事人所提供票据的真正来源，查明是否乘有关单位对废发票管理不严之机伪造单据，工作人员可通过国家医保服务平台及天眼查询医疗机构变更情况进行佐证，如当事人承认票据来源不当可以认定是假发票，如当事人不承认票据有假，则可作为疑点进一步审查。
三是函询法审查医疗发票存根。医疗发票一般由医疗单位开具三联单，被治疗人、财务、存根各执一联，而且卫生部门规定对治疗凭证一般保存在三年以上，因此，如果当事人提供发票属实，必定可在相应的治疗单位找到相应的发票存根。经查如无相应存根或发票号码，发票印章与发票存根相同的“大头小尾”票据，说明当事人所举发票是假的或有部分不实，一般可以发票存根为准，否认虚假伪造部分。
情况二：真发票假病历
真发票假病历主要是非定点医疗机构，伙同参保人，变造虚假住院资料，提供住院发票与参保人联合骗取医保基金，这类发票大多现金结算，看似手续齐全，资料完整，隐蔽性更强，加大了工作人员的审核难度，工作中稍有不慎，很容易审核过关，造成医保基金流失，在审核中要更加谨慎，主要是审核住院病历的逻辑关系。
首先要核对病历资料治疗人姓名，处方计价金额与发票是否相符，两者的日期是否吻合（一般日期相同或处方日期稍前），然后要仔细核对记载被治疗人性别、年龄、单位、职业、住址与提供票据人的基本情况是否相符，防止冒名顶替；其次审查病历逻辑审核，对住院费用清单，出院记录，病案首页，门（急）病历及检查报告单、长期医嘱、临时医嘱、手术记录、麻醉记录等信息进行逻辑核实，如果出现明显的逻辑错误，应视为假发票。
情况三：真发票真病历
目前，绝大部分医疗机构已经全面推行医疗收费电子票据，医疗收费电子票据具有出票速度快、准确率高以及覆盖全面、发票真实等特点，但是由于电子票据可以无限次下载打印，容易出现重复报销的问题，工作人员在对电子发票进行审核时，在对电子发票、病案首页、费用清单等原始材料初步判断的基础上，应进一步函询参保人工作地医保局或工伤保险部门，核实是否已经进行报销，如果已经报销，则可告知其不能进行二次报销，并将此项报销事项内部工作人员进行通报，纳入报销预警事项，防止其再次申报。
来源 | 医保笔记
编辑 | 王梦媛 刘新雨
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