浅议罕见病用药定价的认知误区

世界卫生组织将罕见病定义为“罹病人数占总人口的0.65‰到1‰之间的疾病或病变”。由于其罕见性和复杂性，导致罕见病用药研发难度大、市场需求低。我国长期存在罕见病患者无药可用或有药难支的情况，不仅给患者群体在生理层面造成了极大的伤害，更是造成了沉重的经济负担。国家医保局成立以来，不断探索罕见病用药保障机制，尽最大可能补齐保障短板，整合全国需求，将“天价药”谈成“平价药”并纳入医保，大幅降低了患者用药负担。同时我们也看到，仍有部分罕见病用药年治疗费用超百万元，如何引导这些药品价格合理下降，实现患者可负担、企业有回报、基金可持续的多方共赢格局成为近年来社会广泛关注的话题。本文通过分析影响罕见病用药定价的成本因素、价格构成及其内在逻辑，澄清罕见病用药定价高昂的真实原因，推动消除相关认识误区。

1.引言

根据世界卫生组织的定义，罕见病是指患病人数占总人口0.65‰-1‰的疾病。据估算，我国约有2000万罕见病患者，“确诊难、治疗方法少、可用药品少等难题交织，让这个日益庞大的群体身陷困境”。罕见病用药指是用于预防、治疗、诊断罕见病的药物。罕见病发病率低、发病机制繁杂，导致罕见病用药的研发难度大、市场容量小，因此罕见病用药也被形象的称为“孤儿药”。长期以来，由于多方面原因，我国罕见病患者常常面临无药可用或有药买不起的情况，患者需要承受生理和经济方面的双重负担。近年来，随着越来越多罕见病用药在国内获批上市，罕见病患者用药保障问题目前已经成为备受关注的热点。

国家医保局成立以来，不断探索罕见病用药保障机制，及时将符合条件的罕见病用药纳入目录，通过谈判降低罕见病用药价格，减轻患者负担。据报道，目前我国已获批上市的60余种罕见病用药中有40多种被纳入国家医保目录。

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习近平总书记强调，要坚持实事求是，既尽力而为、又量力而行，把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，不脱离实际，不超越阶段。医保部门反复强调，基本医保的功能定位是“保障基本”，因此加快罕见病用药纳入医保的重要前提是纳入目录的药品守牢医保基金可承受可持续的底线。目前市场上仍有一些罕见病用药年治疗费用超百万元，远超医保基金和患者承受能力，如何引导这些药品价格回归合理，实现患者可负担、企业利润合理、基金可持续，最终多方共赢，成为近年来社会广泛关注的话题。

本文通过深入分析影响罕见病用药定价的主要因素，梳理罕见病用药价格构成情况及其内在逻辑，力争廓清对罕见病用药定价方面的认识误区。

2.罕见病用药定价的认知误区

当前，业内有一种流行的观点，就是罕见病用药应该定高价。论点有两个，一是罕见病用药的研发成本普遍远高于普通药品。二是市场空间小，所以难以回收成本。上述业内观点影响了一部分社会舆论，对政策制定产生了潜在的掣肘。研究发现，上述观点及相关论点并不合理，与实际情况有较大偏差。下面，我们将从研发成本、生产成本、教育成本、销售成本及利润率等方面逐一进行分析。

研发成本

不少企业表示，罕见病用药研发难度大，流程长，导致其研发成本居高不下，但实际情况并非全部如此。首先，有研究发现，与其他创新药品研发成本相比，罕见病用药的研发成本并非普遍昂贵。Kavisha Jayasundara，Aidan Hollis等国际知名学者（2019）对从2000年1月到2015年12月共十六年间美国食品药品监督管理局（US FDA）审批通过的罕见病用药中随机抽取了100种“孤儿药”进行了分析，并在同时期US FDA审批通过的非罕见病用药中随机抽取了100种药品进行同步分析，结果表明每一种最终获批的非罕见病用药平均研发成本约为2.91亿美元，而同期罕见病用药平均研发成本仅为1.66亿美元，要比非罕见病用药的研发成本低44%。

此外，近年来随着技术平台应用范围扩大、外包药物开发服务产业发展、企业融资渠道多元化，医药创新分散化的趋势越发明显，医药领域突破性的创新更多来自于小型制药企业。兼并收购逐步成为大型医药企业获得创新药品所有权的主流方式。这一趋势在罕见病领域同样令人印象深刻，跨国公司对具有明确治疗效果的小型罕见病用药研发公司的收购热情只增不减。同时，大型医药企业拥有庞大的患者群体和临床资源，在临床试验设计方面有更多经验，并且可以通过庞大的数据资源，提高自身研发效率。这在很大程度上降低了大型医药企业自研失败的风险，减轻了企业的研发负担。比如，2009年默沙东以411亿美元收购美国先灵葆雅公司（Schering Plough，SGP）后，继续推进Keytruda项目的研究，2014年Keytruda成为获得美国FDA批准上市的首个PD-1抑制剂，2020年默沙东Keytruda单品种实现营销收入144亿美元，贡献了公司药品销售总额的33%。另一方面，成功的并购经验能够给企业带来源源不断的研发动力，如在2009年被罗氏以468亿美元收购的美国基因泰克（Genentech）成为罗氏药物研发的核心动力引擎，罗氏贝伐珠单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗这“三大王牌”就是在基因泰克的帮助下所推出。此外，通过企业并购还可以降低药企进入罕见病领域的门槛，例如赛诺菲通过并购全球较早成立的前十大生物制药公司美国健赞公司（Genzyme Corporation，GENZ）成为罕见病领域研发巨头，此举大大降低了赛诺菲的罕见病药物研发成本。

生产成本

有观点认为，由于罕见病患者数量少，接受治疗的患者更少，导致生产线无法跟常规药品一样进行大规模量产，国内罕见病用药大都为纯进口或进口分包装，导致生产成本较高。需要指出的是，多数罕见病用药具有患者依从性高，需求刚性大，用药周期长（多终身用药），市场竞争少的特点，短期看患者数量有限，但长期看市场空间仍较可观。一些罕见病用药纳入国家医保目录后，用药患者数量和依从性大幅增加，药品销量上升后，实现了规模效应，也会使得生产成本下降。以治疗脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy，SMA）的药物诺西那生钠注射液为例，该药品进入目录后即实现了迅速放量。从受益患者数量看，2022年1-5月覆盖患者数超过2000人，是进目录前的5倍多，也超过了2021年底罕见病联盟在全国登记的患者总数。随着科技的发展进步，企业的生产成本也在逐步降低，例如有些需要从胎盘提取的生物药原料现在可以通过人工合成的方式获得，显著降低了企业的生产成本。

医学教育成本

罕见病具有单病种发生率低、诊断率低等特点，同时我国多数医务人员缺乏罕见病相关的临床经验，难以实现及时、准确诊断。此外，一些罕见病的确诊也需要较高级的检查检测设备、方法，基层医疗机构难以满足需求，导致罕见病确诊难。知识储备、检测仪器的不足导致罕见病确诊认定时间长、诊断过程困难、误诊率高，是影响罕见病用药市场推广的一大关键因素。

基于此情况，企业往往会通过举办各类医学讲座、专家论坛、院内会议、学术沙龙等方式对医疗专业人员进行知识普及与宣传，这也导致企业在罕见病领域的医学教育成本要远高于普通药品的医学教育成本。

欣喜的是，近年来随着国家对罕见病的重视和各方面投入力度的加大，这部分成本明显降低。国家卫生健康委建立了健康知识和技能核心信息发布制度，通过开发和制作多种健康素养宣传材料，并通过传统媒体和新媒体进行推广，向公众提供科学、准确的健康科普信息，其中包括罕见病信息。同时，相关部门也积极推动建立国家和省级健康科普专家库、国家级健康科普资源库、健康科普知识发布和传播机制工作，充分发挥专家作用，通过讲座、直播、公益广告等多种形式，提升了医务人员相关知识的储备。由协和医院牵头新成立的国家罕见病医疗质量控制中心，一方面致力于普及罕见病诊断技术，另一方面也致力于罕见病患者登记与管理，有效改善了我国不同区域罕见病诊疗质量差别较大，患者误诊、漏诊率较高等问题。社会力量也发挥了越来越重要的作用，我国罕见病联盟致力于罕见病科普与患者管理，帮助协调社会各方面力量推动相关罕见病政策落地实施，取得了明显的成效。国家医保局自成立以来，下大气力解决谈判药品落地问题，谈判准入的罕见病用药落地问题明显缓解，推动医疗机构提升了对这些疾病和药品的重视程度，医务人员对罕见病的知识素养明显改善，间接降低了企业的医学教育成本。

销售成本

从成本看，生产和销售费用占据了成本主体。一些医药企业通常将研发生产成本和销售成本合并在一起计算。从实际情况看，多数企业在药品营销上的花费要远超研发费用，高者甚至达两倍之差。例如，2021年赛诺菲公司、艾伯维公司、武田制药公司在营销方面的投资分别为100.33亿美元、123.49亿美元和65.59亿美元，而他们在研发方面的投资分别为59.77亿美元、70.84亿美元和38.93亿美元，销售成本和研发成本的总比例约为1.7:1。

2021年，国家医保局出台了《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号），一方面明确要求各地严格执行国家基本医疗保险药品目录，不得擅自自行增补。另一方面对各地原按程序自行增补的品种也进行了消化，医保不再支付。同时，国家层面在有效整合全国需求形成巨大战略购买力的基础上，医保目录实行以质量疗效为依据的年度动态调整机制，“灵魂砍价”不断上演，带金销售的空间越来越小。去年谈判成功进入医保目录治疗SMA的诺西那生钠注射液已经充分证明，我国通过发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用，发挥制度优势，实现战略购买，能够极大的推动罕见病的知晓率和药品可及性，能够大幅减轻企业的营销负担，极大降低企业的销售成本。

定价在成本之上：利润率

逐利性是企业的根本属性，制药企业将药品价格定在成本之上的适当水平是合理的。但是近年来资本的逐利性和药品准公共品属性的矛盾日益凸显，部分企业企图利用产品的垄断地位谋取超高的利润。有研究发现，虽然罕见病用药的研发、生产、销售等总体成本较高，但罕见病行业的毛利率仍超过80%，远超制药行业16%的平均水平。有企业承认，罕见病用药的利润率确实要高于普通药品，因为受众群体少的因素导致利润绝对额难以与普通药品比较。Aidan Hollis博士（2019）曾对Vertex公司拒绝进入英国国家医疗卫生服务体系（National Health Services, NHS）的Kalydeco和 Orkambi药品,基于公司报表数据进行了测算，结果表明Vertex公司仅这两种药品的利润率最高估算值可达275%，利润率中间值估算值为129%。由于相关企业在宣传中只着重强调药品的高成本及其合理性，对药品定价可能存在的超高利润和巨额回报避而不谈，极大影响了公众对罕见病用药定价的正确认知。

3.罕见病用药定价高昂的真实原因

通过上述分析，罕见病用药超高定价的逻辑明显不够合理，至少不全部合理，学界对罕见病用药越来越高定价的质疑也越来越多。本文在对罕见病用药定价问题研究的梳理中发现，罕见病用药价格之所以居高不下，其关键因素并非企业经常提及的成本高和患者人群少，而是由于以下两点原因。

一是罕见病用药的稀有性促进了企业垄断地位的形成，进而带来了罕见病用药的高定价，而市场竞争的缺乏进一步加剧了高定价的持续。罕见病用药市场虽然相对较小，但还远未达到饱和，很多罕见病甚至处于无药可医的状态，2018年5月，国家卫生健康委等5部委联合发布《第一批罕见病目录》，纳入121种病种。在中国大陆上市的治疗药品，仅涉及53种病种。罕见病用药一旦上市就意味着充足的市场占有率和强势的定价话语权。二是由于国外市场承受能力较强，国际价格体系对罕见病用药的定价普遍较高，且其选票制的政治背景使得决策者没有动力也没有有效手段去降低罕见病用药价格，导致当前全球始终未形成一个合理的降价共识和机制。欧美发达国家的经济水平较高，支付能力强，并且对于政府来说由于患者绝对数量少，其负担轻，如英国虽然将ICER阈值定位远高于普通疾病，但根据英国对于罕见病的定义（患病率低于1/50000）其单病种罕见病人数仅约为1100人，医疗体系完全可以负担的起这部分资金，政府没有必要冒险去进行较为彻底的罕见病用药定价机制改革。此外政府受企业舆论控制的问题较为严重，在同等经济发展水平的国家中，如果不能保证一致的罕见病用药价格体系，可能会被罕见病领域企业大肆宣传。

4.总结

当前，社会各界对罕见病用药定价的认知偏差极大的影响了一些药品的定价合理性，导致一些药品上市后，患者始终买不起，加剧了社会的不稳定性。企业应该重新审视罕见病用药定价的影响因素，将利润率控制在一个合理的范围内，以实际行动努力实现医保基金可持续、企业获得合理利润回报和罕见病患者用药可及的共赢。

作者 | 安 朴

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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