实践 | DRG付费“高套分组”违规案例解析

高套分组是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。高套分组是DRG付费下的典型违规行为，医疗机构主观或非主观的高套行为，一经发现，将会受到严厉的惩罚措施。在DRG实际付费过程中，具体有哪些类型的入组病例属于“高套分组”，医保经办机构又是如何审核这些行为的？相关专业人士为我们作出解答：

一、高套疾病诊断

审核方法：

审核医保基金结算清单主诊断有无诊断依据及相关治疗。

举例：

患者A，入院主诊断为“J15.902社区获得性肺炎”，出院主诊断为“J44.900慢性阻塞性肺病”，结算清单以“J44.900慢性阻塞性肺病”为主诊断，入DRG组【ET21肺间质性疾患,伴严重并发症与合并症】。

病历核查：

患者胸部CT提示“肺部慢性炎性结节、胸廓对称无畸形”，肺功能检查正常，支气管舒张剂实验为阳性；给予青霉素、头孢曲松钠等抗感染治疗，病情好转。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“慢性阻塞性肺病”诊断标准，应以“J15.902社区获得性肺炎”为出院主诊断，应入DRG组【ES23呼吸系统感染/炎症，伴严重并发症与合并症】。

二、高套并发症/合并症

审核方法：

审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗。

举例：

患者B，结算清单主诊断为“I20.000不稳定型心绞痛”，其他诊断为“I50.900心力衰竭”，入DRG组【FM31经皮心导管检查操作，伴严重并发症与合并症】。

病历核查：

该患者60岁，左心功能测定IVEF57%、nt-bnp值为158，（“心力衰竭”诊断标准为IVEF＜52%；nt-bnp值＞900），也未服用心力衰竭相关药物。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“心力衰竭”诊断标准，不应以“I50.900心力衰竭”为合并症，应入DRG组【FM35经皮心导管检查操作，不伴并发症与合并症】。

三、高套手术操作

审核方法：

审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性。

举例：

患者C，结算清单主手术“57.2100膀胱造口术”，主诊断“N39.000泌尿道感染”，入DRG组【LJ11泌尿系统其他手术伴，严重并发症与合并症】。

病历核查：

医嘱及病程无“膀胱造口术”手术操作记录及相关证明，费用明细中也无相关医用耗材，综合判断该病例未发生膀胱造口术，不应入外科组，应以主诊断“N39.000泌尿道感染”入内科组，应入DRG组【LU11肾及尿路感染，伴严重并发症与合并症】。

四、高套与本次治疗无关其他诊断

审核方法：

审核医保基金结算清单上的其他诊断是否对本次医疗过程有一定影响。

举例：

患者D，结算清单主诊断为“I63.905多发性脑梗死”，其它诊断为“K75.000肝脓肿”。入DRG组【BR21脑缺血性疾患，伴严重并发症与合并症】。

病历核查：

病程记录显示既往病史有“肝脓肿”，但本次住院过程未进行“肝脓肿”相关检查或治疗，也未使用相关药物，无相关医疗资源消耗。《医保基金结算清单填写规范》其他诊断填报要求为“合并症不包括对当前住院没有影响的早期诊断”，该病例不应以“K75.000肝脓肿”入严重并发症与合并症组，应入DRG组【BR25脑缺血性疾患，不伴并发症与合并症】。

五、高套入院标准

审核方法：

审核住院治疗的完整性，是否单纯使用某种药物住院，是否以健康查体为目的住院等。

举例：

患者E，结算清单主诊断为“Z51.804 肿瘤内分泌治疗”，其他诊断为“D61.900x001骨髓抑制”等。入DRG组【RE11恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，伴严重并发症与合并症】。

病历核查：

住院1天，皮下注射氟维司群1支，肌肉注射地舒单抗1支，未做其它检验检查、相关治疗。不符合入院标准，不应当作为住院病例，应当通过门诊慢特病政策予以保障，而且对参保人而讲，住院和门诊慢特病两种渠道报销水平无差异。进一步调查后得知，参保人也无住院治疗意向，医院为获取更多的医保基金，诱导参保人住院。在扣除违规费用的同时，对医院的该行为记录在档，纳入年度协议履约考核。

原标题：DRG付费“高套分组”违规案例解析

来源 | 医有数 徐强、张智勇

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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