规范和完善异地就医直接结算的5个关键点

近日，国家医保局、财政部联合发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，提出完善跨省异地就医直接结算办法和进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算管理工作的总体要求，并就完善跨省异地就医直接结算政策、规范跨省异地就医直接结算管理服务、强化异地就医资金管理、提升医保信息化标准化支撑力度、加强跨省异地就医直接结算基金监管等方面提出指导意见以及明确规定。

一、跨省异地就医直接结算取得的成效和需要关注的方面

近年来，随着跨省异地就医直接结算的建立和逐步推广实施，跨省异地就医直接结算工作取得显著成效，为广大跨省异地就医人员提供了方便快捷的医保经办服务，受到广大参保群众的普遍欢迎和好评。

根据国家医保局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年全国异地就医总人次超过1亿人次，异地就医总费用达到4648亿元。其中，职工医保参保人员异地就医6434万人次，异地就医费用1663亿元，其中，住院异地就医786万人次，就医费用1457亿元。居民医保参保人员异地就医4318万人次，异地就医费用2985亿元，其中，住院异地就医1627万人次，就医费用2845亿元。住院费用跨省直接结算440.59万人次，涉及医疗费用1070.20亿元，医保基金支付624.63亿元。

门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥推进，开通联网定点医疗机构4.56万家，联网定点零售药店8.27万家，门诊费用跨省直接结算949.60万人次，涉及医疗总费用23.82亿元，医保基金支付13.21亿元。

根据几年的实践，跨省异地就医结算也存在着一些有待完善的地方，应予以关注：一是由于各地区在有关医保的具体政策规定、医保目录之间存在差异，需要解决在跨省异地就医结算中产生的矛盾和问题。二是在跨省异地就医结算过程中，就医地与参保地之间可能在经办管理、信息系统等方面会存在着不同程度的差异，相互衔接还不够顺畅，需要解决医保经办业务和垫付资金的压力。三是一部分统筹地区医保信息系统和医疗信息系统建设发展还不够平衡、不协调，需加强信息化建设以适应跨省异地就医结算的客观需要。四是跨省异地就医审核与监管比较复杂、监管难度也较大，需要参保地与就医地协同联动加强监管。

二、规范和完善跨省异地就医直接结算政策及管理的必要性和目标任务

针对近年来在逐步推广跨省异地就医结算过程中存在的主要问题，为了改进和完善跨省异地就医结算机制，为广大跨省异地就医人员提供高效便捷的相关医保经办服务，同时规范跨省异地就医人员的就医行为和有关医疗机构的诊疗行为，并有效控制不合理的医疗支出，确保医保基金安全，由国家医保局会同财政部制定并实施上述有关进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的文件是很有必要的，也是很及时的，对于今后促进跨省异地就医结算体系建设和提高跨省异地就医结算机制运行质量以及适应广大参保群众对跨省异地就医结算的合理需要都具有重要意义。

按照上述文件所确定的跨省异地就医直接结算工作的目标任务，在2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系建设将更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提高；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

上述文件提出的目标任务进一步明确了在“十四五”时期全国跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系建设将实现高质量发展，在相关制度和政策、经办管理、服务能力以及信息系统等各个方面都将达到更高的水平，特别是提出在这一时期能够基本实现医保报销线上线下都能跨省通办这一目标，充分体现了国家医保部门会同有关部门认真贯彻落实党中央、国务院的有关决策部署，高度重视做好跨省异地就医直接结算工作，并努力满足广大参保群众跨省异地就医需求的坚强决心和信念。

三、完善跨省异地就医直接结算体系的工作重点

根据上述文件规定，在完善跨省异地就医直接结算体系需要做好以下五个方面的重点工作：

1.完善有关跨省异地就医直接结算政策体系。要统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策，明确异地就医备案人员范围，规范异地就医备案有效期限。允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省直接结算服务。要支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。

2.规范跨省异地就医直接结算管理服务。要规范异地就医备案流程，对于确因病情需要跨省就医并符合有关条件的参保人员可以按照有关规定进行跨省转诊就医。同时，要规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医，规范跨省结算流程，实行就医地统一管理，强化异地就医业务协同管理。

3.强化异地就医资金管理。对于跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。对于跨省异地就医费用清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。此外，对于异地就医资金相关管理的一些具体事项也作出明确规定。

4.提升医保信息化标准化支撑力度。要持续深化全国统一的医保信息平台全业务、全流程应用，不断提升医保数据治理水平，为跨省异地就医直接结算提供强有力的系统支撑。要推进系统优化完善，加强系统运维管理和安全保障，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验。

5.加强跨省异地就医直接结算基金监管。要健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度。要落实就医地和参保地监管责任，参保地医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，确保医保基金安全合理使用。

跨省异地就医直接结算体系建设是造福广大参保群众的一项系统工程，在为广大参保群众跨省异地就医提供方便快捷的医保经办服务方面发挥了重要作用，充分体现了党中央、国务院坚持“以人民为中心”的执政理念，高度重视改善民生。因此，今后要进一步健全和完善跨省异地就医直接结算体系，不断提高跨省异地就医直接结算服务质量和效率，并确保医保基金安全，促进全民医保更加公平和高质量发展。

原标题：规范和完善医保异地就医直接结算政策及管理

作者 | 金维刚 中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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