DRG时代下，医院精细化管理的5个要点

DRG到底是什么？大家再也不要认为它是简单的三个字母，对于医院管理者来讲，是提升医疗质量的管理工具，是彰显医院整体实力的重要抓手，而对医保来讲， 其最终目的就是控制医疗费用的过快增长。2021年11月26日，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年计划》，明确了时间节点、目标任务、重点内容，并要求三年内全覆盖。

因此，医院对DRG支付方式需要积极配合，及早适应。那到底DRG时代的医院精细管理该怎么做？医院管理层应该重视哪些方面？

一、主动适应改革

医疗机构应及时调整战略，由原来的扩张式发展转变为内涵式发展。医保在按项目付费时代，通过多开药、多使用贵的耗材，多做检查，即项目越多，收费就越多，医院收入就越高，这种靠无序扩张就能够挣钱的发展模式，已经一去不复返。那如何在DRG支付时代，实现医院的高质量发展？

一是转变思想认识。认清DRG支付做为世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

二是强化分工协作。DRG作为一个系统性工程，对于医院来说，不仅涉及到信息系统建设、也涉及到病案、临床、质控等各个科室的协作分工，这就需要强有力的协调能力，同时，明确职责、协同配合。如：管理层：制定有效政策，加强培训与管理，协调解决各项矛盾，提出质量控制要求以及违规防范要求；临床医生：规范诊疗行为和术语，正确书写诊断及首页，在病程和辅助检查报告中能够体现支持依据，按临床路径提出简化程序和层级间的关系；质控部门：负责优化流程日程监管，学透DRG 相关文件及相关知识，用好质检报告，把控整体医疗质量。

三是强化制度建设。制度管人、流程管事、团队打天下。医疗机构应把制度建设放在首位，通过制度先行，不断规范流程，提高工作效率和工作质量，降低管理风险。如通过组织管理和制度建设，考核医院各科室是否积极参与到 DRG 付费中，并制定相应的措施以保障DRG 付费的顺利开展和有效运行。其中管理制度建设包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立和考核。

二、提高病案质量

病案的质量直接影响 DRG 分组和付费标准测算的准确性，也能反映实施 DRG 付费的医疗机构诊疗规范情况，因此，医院应把改善病案质量作为重中之重。如果病案首页填写不准确或者信息缺失，直接影响后续的医疗支付。医院管理层和各临床科室应从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行评价。

一是临床要“写得准”。正确的主要诊断，全面的并发症/合并症，全面的手术操作，都应规范、全面、准确填入病案首页。

如在实际诊疗过程中进行有创呼吸机治疗[大于等于 96 小时]，如果漏填会导致DRG入组不同，医保拨付费用差异性就很大，医院损失也会很大。

举例

出院主诊断：J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；

其他出院诊断：R57.200脓毒性休克，E87.600低钾血症。

主手术操作：有创呼吸机治疗[大于等于 96 小时]，总费用64269元。

假如漏填呼吸机治疗[大于等于 96 小时]），入内科组：ET21慢性气道阻塞病，伴有严重并发症或合并症。根据绵阳市2018年-2020年历史数据测算，以三甲费用参考医保拨付费用11446元，亏损52823元。

同样的主诊断与其他诊断，正确填写主手术操作：96.7201  呼吸机治疗[大于等于96小时]，优先入MDCA先期分组疾病及相关操作组：AH19有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算，以三甲费用参考医保拨付费用71381元，结余7112元。

以上案例，可看出，住院医师必须在病历记录（病程记录、出院记录、出院证等）、医嘱单（呼吸机治疗开始时间、停止时间）、病案首页（呼吸机治疗必须填在手术操作第一行主手术操作栏）、收费记录等如实填写呼吸机治疗情况，核实呼吸机治疗累计时间，有创呼吸机治疗大于等于96小时的一定不能漏填错填。

除了呼吸机时间，主要诊断、其他诊断、主要手术/操作、年龄、新生儿入院天数、入院类型、体重等多项关键信息的漏填也会对入组产生影响。

二是病案要“编得对”。正确理解诊疗信息，准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码。

如部分00码在医保版属于灰码不入组，不入组医保就不拨费用，该病例医院全亏损。0000 组（不入组）指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例，包括不能进入任意 MDC 和进入了某 MDC 但是不能进入该MDC 内任意内科 ADRG 等情况。

ICD -10是一个以病因为主的多轴心分类系统。ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现。除个别情况外，疾病诊断至少会存在核心成分，即部位＋临床表现是基本部分。医师下的疾病诊断要规范完整，编码员编码要精准。编码员针对00码要核查病历（病程记录、手术记录、出院证、医嘱单、检查检验报告等），核对编码，当好翻译官，用精准的编码体现诊疗过程。根据病历真实情况，尽量在同亚目下优先使用长码条目，其次选择非00码条目，最后选择00码条目。

举例一：出院主诊断：胆囊结石伴有急性胆囊炎，无其他诊断，住院后行腹腔镜下胆囊切除术，总费用10113元。

其一，出院主诊断选：K80.000结石伴有急性胆囊炎，灰码（00码）不入组，亏损10113元，

其二，主诊断选：K80.000x004（同亚目下长码)胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，主手术：无（主手术漏编），导致入内科组：HU15急性胆道疾患、不伴并发症或合并症。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算，以三甲费用参考医保拨付费用4480元，亏损5633元。

其三，主诊断选：K80.000x004（同亚目下长码)胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，主手术：51.23  腹腔镜下胆囊切除术，入手术组：HC25胆囊切除手术、不伴并发症或合并症。根据绵阳市 2018 年-2020 年历史数据测算，以三甲费用参考医保拨付费用10431元，结余318元。

三是财务要“费用准”。分类准确，费用准确。财务科应根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》，严格做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

四是信息要“传得全”。在信息系统中设置核对功能模块，对病案数量、财务信息、诊断、手术操作、入组、分值等多维度进行医院与医保局数据核对，保证医院与医保局信息的一致性。为确保数据传送无误,需要医保科、信息科、病案科、临床科室、财务科等通力协作完成，对上传的信息进行审核、校对，保证信息传递的准确、全面。

三、重视KPI指标

医院要顺应DRG付费方式的要求，引入DRG 关键指标，并通过 DRG在绩效管理中的应用，发现问题及时整改及落实，不断完善考核体系。

一是总权重是绩效考核的基础。在DRG付费制度中，一方面，医保资金拨付是按照总权重多少付费的；另一方面，总权重数整体反应医疗业务风险程度、时间消耗和资源消耗等，所以要以总权重数作为科室或医生考核激励的基础。

二是病例组合指数值（CMI 值）是绩效考核的重点。CMI是指一个科室或医生平均每份病例的权重，反映的是科室或医生个人收治病例的总体特征。CMI值是一个相对数，可以横向进行比较，CMI值越高，说明难度和技术含量越高。所以CMI值是科室或个人绩效考核重点，使之能够引导科室或医生引进新技术，提升技术水平，优化病种结构。

三是权重≥2病例绩效考核要倾斜。权重≥2的病例一般都是疑难重症，或三四级手术，体现学科实力和影响。考核激励机制，要有利于鼓励科室和医生收治疑难重症病例，多做三四级手术。

四是时间消耗指数是绩效考核的导向。利用费用消耗指数和时间消耗指数评价科室或个人的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。

五是DRG付费盈亏是绩效考核的参考。由于费率和权重的设计，做不到百分之百精准，部分病种会亏损比较严重，这就需要科学的对各科室病种进行分析和预算，对科室盈亏进行考核，要兼顾公益性，不能简单粗暴的出台“盈利奖励、亏损扣罚”的政策。

四、规范服务行为

DRG监管考核中强调的重点监控推诿患者，分解住院、降低标准住院、“高编码”、减少必要医疗服务、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。作为医疗管理者，必须主动规范医疗行为。

一是促进临床路径标准化。各科室要确定适合自身诊疗技术和诊疗水平的临床路径，规范医疗服务行为，以保证质量、控制成本为特征，按病种规划最合理的医疗和护理方案。

二是达成临床共识。发挥绩效指挥棒作用，通过绩效考核驱动推动临床路径执行，促使医生由“被动”变“主动”，提高入径率，降低退出率。加大对违规行为的考核惩处力度。重点要监管科室或医生推诿患者，分解住院、“高编码”、升级诊断和服务不足等情况。

三是质量控制。质量控制是临床路径管理的核心环节，是临床路径实施效果的最重要保障。临床路径质量控制工作主要包括事前、事中和事后三个环节。事前建立院科二级质量监控体系，制定奖惩方案，对员工进行岗前培训。事中进行环节质量成立检查组定期检查，定期组织检测评价工作。事后进行终末质量考核，建立临床路径实施结果报告反馈制度，将发现的问题通知相关责任人；综合分析，提出整改意见和措施，不断提高路径管理质量。

五、完善成本管控

不同医院DRG病种成本不一，DRG支付下形成“成本竞赛”，只有着力于解决群众“看病难、看病贵”的问题，以低成本获得竞争优势，以高服务质量获得群众认可，才能始终立于不败之地。因此，必须建立适应DRG改革的成本管理体系。

一是建立以DRG为核心的成本核算体系。按照医保支付的DRGs支付预算，加强对病种成本核算，确定DRGs相关疾病组病种成本，并进行分析评价，对不合理药品消耗、卫生材料消耗、检查费用，进行剔除，确定标准成本。按照腾笼换鸟的思路，把不合理的费用用于支付医疗技术服务功能提升。

二是建立临床专科运营管理体系，组建运营团队，深入临床一线，分析经营管理中存在的问题，提出有针对性的发展建议，指导临床科室提高运营管理水平；在各临床科室设置临床运营助理，负责组织内部运营分析、协助科室绩效管理和推进支付方式改革等工作。

三是完善成本管控机制。根据DRG例均收益与成本的关系，精准地评价DRG病组运行情况，将病组分为优势病组、潜力病组和劣势病组。对优势病种，给予重点扶持与激励倾斜。对于潜力病组，在持续做好分级诊疗和成本管控工作的基础上，持续培育扩大病源，增加诊疗数量。对于劣势病组，做好成本效益评价，精准分析亏损的主要原因和重点环节，并采取针对性管控措施。

总之、DRG支付方式的运用，不仅帮助医院规范了医疗行为、病历书写及诊断名称，提高了病历质量，使医疗活动有了标准化流程，也促进医院管理模式向精细化管理转变，促进医院改革及提高患者满意度。

原标题：DRG时代下的医院精细化管理思考

来源 | 健康界 卢文华  四川省三台县中医院院长

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

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