如何破解“挂床住院”监管难？
“挂床住院”是医保基金监管核查领域的一块“坚冰”，其现象由来已久。患者“挂床住院”，是为了换取较高的医保报销水平；而医院将门诊患者收治住院，则可以增加业务收入。
但这种行为严重浪费了有限的医疗资源和医保基金，且在就医诊疗实践中有较强的普遍性和伪装性，是医保部门和卫生健康部门日常监管中的重点之一，也是痛点。
“挂床住院”主要表现为，患者部分时间（主要为上午）在医院进行治疗，其他时间（主要为下午或晚上）回家或务工，这是一般的违法违规行为。更有甚者，医疗机构与个人勾结，套用医保凭证伪造住院病历，这是严重的违规违法行为。
经过长时间的探索，湖北省咸宁市咸安区逐渐摸索出了一套可以概括为“五四三”的方法，用来破解“挂床住院”屡禁不止的难题，现在此与各位读者交流。
明确“五个要素” 确保查得准
医保查房是医保核查工作中最基础、最有效，但也是最难持续的一项工作。整治“挂床住院”的基础在于深入一线查房。只有深入一线查房，将患者的真实住院情况与其病历等信息进行比对，才能对“挂床住院”的行为给予准确定性。在查房时，要做到五个明确。
一是明确查房时段。因为患者通常上午在医院接受治疗，故宜将查房时段明确为下午或晚上。随机选取一天下午和另一天晚上查房，作为一个轮次。需要注意的是，在查房时应确保不影响医院正常的医疗秩序。
二是明确查房方式。遵循“双随机”原则，随机安排医保局和医保基金核查中心有关人员参与检查，随机选取定点医疗机构开展检查。
三是明确查房内容。首先要核查患者是否在医院、在病床，对于不在病房、不在病床的患者，则在现场检查时将其有关信息记录在案，之后再结合其他情况进行处理。然后，要求在床患者出示身份证、医保凭证等身份信息证明，通过对照人、证、卡等信息，判断是否为本人住院。此外，还需要询问患者的病情、入院方式、餐饮费用、缴纳住院押金等情况，综合多种因素判断患者住院治疗是否合理合规。
四是明确检查的对象和范围。“挂床住院”核查覆盖辖区内除传染科之外的所有基本医疗保险定点医疗机构的住院科室，在核查中要特别关注乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）和民营医院的中医康复类病人。
五是明确认定标准。咸安区在医保定点协议中规定，对有入院登记、医疗费用记录、病案记载，但没有在医院实际治疗，或者只有诊疗时在病房、其他时间非诊治原因不在病房的（一般表现为在规定时间段内大部分费用为检查费或药品费等），认定为“挂床住院”。对于医疗机构，在医保服务协议中明确，单次查房时本院住院患者在院率低于70%的，认定该医疗机构存在“挂床住院”的行为。对于医保患者，若检查时不在病房，且医院不能当即提供有效请假手续、资料或累计两次查房均不在院，个人累计离院时间超过30%的，认定其存在“挂床住院”的行为。
用好“四项举措” 确保办得实
整治“挂床住院”的关键在依法依规处理，对查处的“挂床住院”等违规行为，要严格按照相关规定进行处罚。根据医保服务协议规定，对相应违法违规主体进行约谈或扣款处理，情节严重的按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）相关条款进行处罚，主要采取以下四项举措。
一是开展警示约谈。检查发现单次住院病人在床率低于50%的，或连续两次在床率低于60%的，约谈医疗机构相关负责人，限期整改；对拒不整改或整改不力造成恶劣影响的定点医疗机构，根据《条例》规定，暂停服务协议。
二是相关违规费用医保基金不予支付。挂床医保患者住院所产生的医疗费用，如果医保基金已支付，则对违规费用进行追缴；如果没有支付，则将当次住院费用全部从违规医疗机构当月报销金额中全额扣除。医院住院病人单次在床率低于70%的，同一参保人单次挂床的，扣除当次住院日均费用，两次挂床的扣除当次住院全部费用。同时，对参保人进行批评教育。
三是依规进行处罚。对于造成医保基金损失的行为，根据《条例》规定，视情节处以1至2倍罚款。
四是常态公开曝光。严格落实《条例》，不定期在全区范围内选取“挂床住院”整治典型案例予以公开曝光，促进“挂床住院”整治工作规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化。
完善“三个机制” 确保立得住
整治“挂床住院”根本在完善常态长效机制，主要通过完善三个机制，对医疗机构和医保患者形成强大震慑。
一是建立季度抽查机制。由咸安区医保基金核查中心负责，每季度至少开展一次，检查人员分若干个小组，出发前以抽签方式确定查房检查单位，采取“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”的“四不两直”方式开展，直插定点机构住院部现场，实时录像，客观取证。
二是建立集中整治机制。每年5月持续开展为期一个月的“挂床住院”专项治理行动，由咸安区医保局统一负责组织实施，对全区所有医保定点医疗机构开展一次全覆盖集中查房行动。
三是建立年终通报机制。每年年底对“挂床住院”专项治理情况进行一次总结，形成通报材料，分别向区卫生健康部门反馈，并向全区医保定点医疗机构进行通报。通过集中整治和日常检查，持续高压的医保基金核查监管态势已逐步形成。
自2019年5月起，咸安区共开展了9次“挂床住院”专项整治，共对42家医保定点医院进行了核查，累计查房8500余人次，调阅病历600余份，电话回访300余人次，下达处理和整改函件120次，共计追回医保基金151万元，对20家医院负责人进行了警示约谈。（ZGYB-2022.8）
作者 | 刘向南 湖北省咸宁市咸安区医保基金核查中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 买晓飞
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