盘点 | 8月医保大事记
2022年8月4日
国家医保局公布上半年医疗保险和生育保险主要指标
2022年上半年，基本医疗保险参保人数达13.38亿人，其中，职工基本医疗保险3.57亿人，城乡居民基本医疗保险9.81亿人；生育保险参保人数为2.41亿人。
基本医疗保险（含生育保险）基金收入15200.51亿元，其中，职工基本医疗保险（含生育保险）9933.87亿元，城乡居民基本医疗保险5266.63亿元。
基本医疗保险（含生育保险）基金支出11030.88亿元，其中，职工基本医疗保险（含生育保险）6869.35亿元，城乡居民基本医疗保险4161.53亿元。
解读：
通过上半年公布的主要指标数据来看，医保基金当期结存情况良好，基金收支情况与去年同期基本持平，符合“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。但由于我国医保基金目前仍以地市级统筹为主，各统筹区的基金运行情况不尽相同。国家医保局在对全国人大代表建议答复中指出，由于地区间经济社会发展、医疗消费水平和人口老龄化程度不一，基金支撑能力和运行情况也有差异，一些统筹地区基金运行压力较大。
2022年8月4日
国家医保局点名2家失信企业
8月4日，国家医保局发布《价格招采信用评价“特别严重”和“严重”失信评定结果（第3期）》。受国家医疗保障局委托，国家医疗保障局医药价格和招标采购指导中心汇总了自2022年4月1日至2022年6月30日各省份评级为“特别严重”和“严重”失信的医药企业情况，进行公示。
云南同丰医药有限公司、宁夏闽宁医药有限公司两家企业因向医疗机构有关人员给予回扣或不正当利益，以使其经营的药品获得额外的交易机会、竞争优势和销售数量，并评定为“严重”失信企业。
解读：
医药价格和招采信用评价制度是药品和医用耗材集中采购市场的基础性制度，对规范市场行为、净化交易环境、保障群众利益具有重要意义。截至目前，国家医保局已经发布了三期价格招采信用评价“严重”和“特别严重”失信评定结果通报，共涉及13家企业。从国家医保局公布的“严重”和“特别严重”失信企业的情况来看，医药商业贿赂和集采违反合同约定是目前招标采购失信行为的“重灾区”。信用评价制度的建立，对于引导和规范医药产品集中采购市场，促进医药企业按照“公平、合理和诚实信用、质价相符”的原则制定价格，进而促进医药产品价格合理回归发挥了重要作用。
2022年8月9日
4部门发文加强短缺药品和国采中选药品生产储备监测工作
8月9日，工业和信息化部、国家卫生健康委、国家医保局、国家药监局四部门发布《关于加强短缺药品和国家组织药品集中采购中选药品生产储备监测工作的通知》（以下简称《通知》）。此次《通知》发布，旨在为及时研判短缺药品和国家组织药品集中采购中选药品短缺风险，提升相关药品生产供应保障能力。
《通知》明确，在监测品种方面，国家卫生健康委公布的国家短缺药品清单品种、国家临床必需易短缺药品重点监测清单品种，国家医保局公布的国家组织药品集中采购中选药品。监测品种目录实施动态调整。
监测企业方面，短缺药品生产企业、国家组织药品集中采购中选企业、重点短缺药品储备企业。监测企业目录实施动态调整。
监测工作模式方面，地方工业和信息化主管部门会同卫生健康、医疗保障、药品监管主管部门督促指导本区域内监测企业通过线上方式填报生产储备信息，协调组织生产供应。工业和信息化部会同相关部门对生产储备信息进行分析、适时开展检查评估并公布相关情况，协调解决重大问题。
解读：
国家药品集采，使药品价格回归合理区间，切实减轻群众看病负担，让老百姓有实实在在的获得感、幸福感和安全感。但在政策落地过程中，也发生了部分企业断供事件，对患者用药产生了影响。此次《通知》的发布，明确要求，充分发挥省级会商联动机制作用，进一步加强信息联通共享，强化监测预警，完善短缺药品分级应对管理措施，指导监督企业履行好信息填报义务，不断提升药品生产供应保障能力，更好满足人民群众健康需求。
2022年8月9日
国家医保局点名3家企业虚抬药价、违法套现
8月9日，国家医保局发布《关于天心制药等3家企业虚增原料药价格、虚抬药价套取资金有关情况的通报》。
国家医保局会同相关部门，根据相关线索，指导相关省对广州白云山天心制药股份有限公司、广州白云山医药集团股份有限公司白云山制药总厂、广州白云山敬修堂药业股份有限公司等3家企业药品虚高定价、套取资金进行专项调查。
经查，2017年至2021年5月，天心制药等3家药品生产企业为规避“两票制”政策和监管，与下游50多家药品代理商相互串通，对注射用头孢硫脒等87种药品采取用虚高价格采购原料药的方式套现，并向下游药品代理商转移资金。涉及金额巨大，其中部分资金用于行贿医务人员或特定关系人，开展药品违规促销。
解读：
根据国家医保局的通报可以看出，这3家药企虚抬药价、套现的操作方式，经过了精心设计。通过在原料药采购环节增加指定“经销商”，以“原料药涨价、生产成本高”的名义，将原料药的虚高价格进一步传导至出厂和投标挂网价格，使得药品生产流通环节表面上符合“两票制”等政策规定，逃避监管。这次案件的发生，根源还是部分生产企业对原有“带金销售”模式的重度依赖，逃避现有监管，想方设法走回这条歧途。正如国家医保局在通报中所呼吁的，请广大药品生产经营企业引以为戒，主动规范自身经营行为，恪守公平合理、诚实信用和质价相符的法定定价原则，为营造风清气正的市场环境和行业生态共同努力。
2022年8月9日
国家医保局新增两项医保信息业务编码
8月9日，国家医保局发布《关于印发医保定点医疗机构药学、技术人员统一编码规则和方法的通知》，在原有15项医保业务编码的基础上，本次新增医保药学人员、医保医技人员2项新的业务编码。
为加快推进统一的医保信息业务编码标准，形成全国“通用语言”，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）有关要求，国家医保局研究制定了医保定点医疗机构药学、技术人员统一编码规则和方法。要求各地认真贯彻落实，并于2022年8月31日前，组织本地区定点医疗机构通过国家医保局门户网站“医保信息业务编码标准动态维护”窗口，完成相关人员的信息维护工作。
解读：
医保信息业务编码是构建医保标准化体系的重要内容，也是推进医保信息化建设的基础支撑。为解决原来各地的医保标准不统一、数据不互通等问题，国家医疗保障局成立以来，积极推动形成全国自上而下医保信息数据交换的“通用语言”，实现全国医保信息互通互联、数据互认。国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，启动了医保信息业务编码标准制定工作。本次新增的2项标准，在原有医保医师、医保护士的基础上，使所有医疗机构医务从业人员均有相应的医保业务编码，可以更好地补充医保数据库内容，更完善、更全面地掌握医保患者就医全流程。
2022年8月12日
首个国产新冠口服药可临时性纳入医保报销
据国家医保局最新消息，按照基本医保有关规定，为更好保障诊疗需求，凡被列入新冠肺炎诊疗方案的药品，可以临时性纳入医保支付范围。
8月9日，国家卫生健康委已经印发通知将阿兹夫定片纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》，因此参保患者使用该药时医保基金可按规定予以支付。
随着海南、新疆等多地疫情散发，疫情防控形势仍旧严峻复杂。为响应各地政府需求，阿兹夫定片已被紧急调配驰援全国多地，据公开报道显示，8月12日，阿兹夫定已获订单，运抵海南、新疆等抗疫一线。
解读：
国产新冠口服药从7月25日获批上市，到8月9日被纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》，进而8月12日国家医保局明确可临时性纳入医保报销，这一切的快速响应都表现出了我国的制度协同优势。“人民至上，生命至上”，面对新冠肺炎疫情，党和国家始终把人民的生命安全放在第一位，坚持不惜一切代价拯救生命，面对病毒变异，坚持“动态清零”，始终护佑人民生命健康。
2022年8月17日
17部门联合发文进一步完善和落实积极生育支持措施
国家卫生健康委、国家医保局等17个部门发布《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》(国卫人口发〔2022〕26号，以下简称《指导意见》)，从提高优生优育服务水平，发展普惠托育服务体系，完善生育休假和待遇保障机制，强化住房、税收等支持措施，加强优质教育资源供给，构建生育友好的就业环境，加强宣传引导和服务管理等7个方面，完善和落实财政、税收、保险、教育、住房、就业等积极生育支持措施，推出20项具体举措，落实优化生育政策相关工作。
8月17日，国家卫生健康委召开新闻发布会，介绍《指导意见》有关情况。在新闻发布会上，国家医保局待遇保障司负责人就生育保险制度安排等相关话题回答记者提问。明确统一制定完善生育保险生育津贴政策，将灵活就业人员纳入生育保险的覆盖范围等。
解读：
随着生育保险和医疗保险制度的健全完善，目前全体妇女生育医疗费用都有相应的制度安排予以保障，也都可以由基金按规定来支付待遇。《指导意见》提出“完善生育保险等相关社会保险制度”，鼓励有条件的地方探索参加职工基本医疗保险的灵活就业人员同步参加生育保险。同时，提出未就业妇女通过参加城乡居民基本医疗保险享受生育医疗待遇；明确为领取失业保险金人员缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）。多项举措，全方位保障了全体妇女的生育权益。
这是国家医保局近一年来第二次贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的任务部署。早去年7月，国家医保局发布了《关于做好支持三孩政策生育保险工作的通知》（医保办发〔2021〕36号），明确要求各地将参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，按规定及时、足额给付生育医疗费用和生育津贴待遇。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。
2022年8月18日
国家医保局召开2022年全国跨省异地就医直接结算工作推进会
8月18日上午，国家医保局召开全国跨省异地就医直接结算工作推进会。局党组成员、副局长李滔出席并讲话。
李滔指出，国务院政府工作报告连续多年对跨省异地就医直接结算作出安排部署，提出明确工作要求。各省医保部门要按照年初制定的工作目标，落实近期下发的《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》要求，做好相关政策的规范统一，优化经办服务，完善信息系统支撑，加强区域协同，对标对表，确保年度目标任务完成，推动跨省异地就医直接结算工作迈入新阶段。
解读：
推进跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。近些年，跨省异地就医直接结算政策从住院拓展到普通门诊，又拓展到门诊慢特病。试点初期，多数政策是以“打补丁”的方式推进。《通知》是时隔6年后制定的一份全新的行动指南，对以往政策进行了系统性梳理和整合，并在此基础上加强顶层设计，破解备案人员范围窄、时限短，跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇，跨省临时外出就医人员备案后报销比例偏低等问题。其出台标志着跨省异地就医直接结算迈入新阶段，跨省异地就医结算的政策更加统一，流程更加规范，服务更加便捷。相信随着跨省异地就医保障制度的持续完善，医保的“本地”与“异地”之间的沟壑有望慢慢被填平。
2022年8月18日
国家医保局就开展口腔种植价格专项治理征求意见
8月18日，国家医保局发布公告，就《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知（征求意见稿）》公开征求意见。本次征求意见稿共四部分12条，重点是规范口腔种植收费方式，整合种植体植入、牙冠置入等相应的医疗服务价格项目；围绕种植牙全流程做好价格调控，降低公立医疗机构口腔种植医疗服务的偏高价格，加强民营医疗机构口腔种植价格监管和引导；组织实施种植体集中带量采购，广泛发动各级各类医疗机构参与集采并准确报量。
解读：
在我国，绝大多数口腔医疗服务都属于非基本医疗、自费项目，市场竞争充分，且患者有很大自由选择权限，不同于其他医疗服务，基本不存在患者被动消费、强制消费风险。然而，口腔种植医疗服务不同于正畸、美白等改善美观类项目，对于很多老年人来讲种植牙能够帮助其实现正常生活，保障健康功能，某种程度上来说具有一定基本医疗属性。
然而，口腔种植领域收费不规范、费用负担重等问题长期存在，各方关于整顿秩序、降价减负的呼声非常强烈。2022年5月，九部委联合印发《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，要求规范牙科医疗服务和耗材收费，对于开展种植牙服务，但不参加种植牙耗材省际联盟采购的医疗机构开展重点督察。为此，国家医疗保障局将组织口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，以保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务，促进口腔种植的健康有序发展。
来源 | 晨露、梦瑶 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 吴晗潇
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