深度 | 变被动付费为主动购买，医保支付机制如何管用高效？

医保支付机制直接关系到医保基金的使用效率、能否为人民群众购买到性价比相当的适宜的医药服务、确保其合法的医疗保障权益 ；也关系到医保制度能否稳健运行和可持续发展。自我国医保制度创立以来，就一直倍受关注和重视。医保经办管理部门更是将其作为“牛鼻子”牢牢抓住不放，并不断进行改革创新。医保支付机制的不断改革创新，对提高医保基金的使用效率、保障人民群众的健康需求、确保医保制度的可持续发展、促进医疗医药等相关领域的改革和发展都发挥了重要的、不可或缺的机制性功能和基础性作用。但也毋庸讳言，由于诸多因素（如体制性矛盾、机制性障碍、政策性问题等）的影响制约，改革的产出与改革的投入之间并不匹配，甚至被“对冲”，使得医保基金使用效率并不是很高，群众的获得感也并不是很强，通常说的“花冤钱”的问题所在多有，很值得反思、深思。

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“建立管用高效的医保支付机制”的改革任务后，大家都在思考和探索 ：什么样的医保支付机制才是管用高效的呢？怎样才能使其“管用高效”呢？以及管用高效的医保支付机制与新阶段构建医保治理的新格局、促进“三医”高质量协同发展之间是怎样的关系等这样一些重大问题。回望历史、观照现实，窃以为必须从更新的维度、更宽广的视角、更系统的观念对医保支付机制进行一番再思考、再认识，才能全面认识和把握建立管用高效的医保支付机制的内涵真谛以其与构建新的医保治理格局和促进“三医”高质量协同发展之间的内在关系，更加自觉地持续推进医保支付机制的系统性改革、协同性创新。唯其如此，医保支付机制的改革方能在总结既往经验教训、巩固已有改革成果的基础上，再创新机、开新局，以建立管用高效的医保支付机制为切入点和突破口，为逐步构建“三医联动”、多方参与、协同治理的医保治理新格局蹚出路子、积累经验，进而促进“三医”高质量协同发展。

（一）

医保支付机制作为医保制度最基础、最关键的机制之一，其改革创新一直是与中国医保制度的改革发展相生相伴的。也就是说，中国医保制度的改革发展历程，也是医保支付机制改革创新不断跟进的过程。在相当长的一段时间，医保支付机制的改革创新主要是围绕如何实施好“保基本、可持续”的基本方针和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则这一主题、主线进行的。既要提高基金使用效率，为人民群众购买到性价比相当的医药服务，又要确保基金收支平衡、防止发生系统性财务风险。在实践中逐步变被动付费为主动购买，主要从三个方面（环节）持续用力。

一是划定医保基金支付范围，根据基金承受能力、满足群众基本医疗需求、适应医疗科技进步和临床需要，动态调整医保“三个目录”，并将其作为医保支付的基本依据。由于受管理体制等诸多因素的影响，这方面存在两个突出缺陷 ：一方面调整节奏把握得不好，有的调整周期过长 ；另一方面甲、乙两个目录的设置，使地方“自由裁量权”过大，导致地区之间相互攀比和不平衡，有损制度的规范统一和刚性约束。

二是实施定点医疗机构和定点零售药店管理（简称“两个定点”）。对“两个定点”在相当长的时间里存在争议，有的主张应当让病人自主选医生、选医院并多次以“减少行政审批”等名义，总想废止这项制度。实践证明实施定点管理是医保支付重要载体，不但明确了医保支付的对象，而且有利于规范医药、医保双方的行为和责任。最终还是以“医保协议管理”称谓坚持下来，并在实践中不断健全完善。

三是坚持不懈地推进医保支付方式改革、提高基金使用效率，发挥医保支付对医疗医药等相关领域改革的促进作用。概括地说，这方面的改革主要是围绕医保初始阶段按项目付费的被动买单式支付，逐步向着在基金总额预算管理基础上以按病种付费为主、多元复合式付费的战略性购买方式迈进的（俗称“打组合拳”式的支付方式）。在医保支付方式改革的过程中，曾发生过两种倾向，有的人士误把支付方式等同于医保支付机制的全部，忽视医保支付机制的其他环节 ；也有的人士不适当地夸大了医保支付方式的功能作用，忽视了相关体制机制、政策环境等的协同作用，事实上医保支付方式乃至医保支付机制并没有充分释放出管用高效的机制效能。

特别值得肯定的是，在推进医保支付机制改革的过程中，始终强调充分调动和发挥地方，特别是统筹地区的积极性和创造性，鼓励支持他们从实际出发探索创新，创造各种能够提高基金使用效率、遏制医疗费用不合理过快增长的切实可行的医保支付方式和办法。在推进这项改革的实践中，不少统筹地区从当地的实际和实践出发，都有许多各具特色又富有实效的探索创新和新鲜经验。其中较具典型意义和中国特色的医保支付方式，是以江苏省淮安市等一些城市创造的在基金总额预算管理基础上，按病种（病组）分值付费的做法和经验，成效更为显著（就诊次均费用下降、住院床日减少、患者自付费用下降、基金支出增速减缓等等），并在全国几十个城市中借鉴施行和创新发展，均收到显著成效。

（二）

2018 年国家医疗保障局成立以来，随着我国医保制度改革的全面深化，医保支付机制的改革也持续推进，迈上了新的台阶、开创了新的局面、取得了新的成效。择其大端，主要体现在如下五个方面。

一是在思想认识和发展观念上有了新的变化。对医保支付机制在医保制度体系建设和深化改革中的重要作用给予更高程度的重视，提到更加突出的位置，由过去作为医保管理部门的“重要抓手”转变为推动“三医联动”、构建多方参与、协同治理，医保治理新格局的“切入点”和“突破口”来抓。

二是注重医保支付机制各个环节统筹推进、系统集成（而不仅仅是支付方式“单兵突进”）。先后健全完善了医保目录的动态调整机制，合理划分中央与地方目录调整职责和权限，建立医保待遇清单制度，推动全国医保用药范围基本统一。完善医保协议管理，建立健全跨区域就医协议管理机制，推动建立健全医保药品支付标准等。

三是进一步完善发展在基金区域点数法总额预算管理基础上的以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式（DIP）。先后组织 101 个地区开展 DRG/DIP 国家试点 ；实施区域基金总额管理 ；将推进 DRG/DIP 作为医保支付方式改革的“重头戏”；实施三年行动计划 ；召开线上线下有 200 万人参加的 DRG/DIP 支付方式改革大会等等，确保在 2022 年内覆盖不少于40% 的统筹地区、不低于 40% 的医疗机构，不低于70% 的病种，30% 的医保基金。

四是在全面深化医保改革中创新医保支付机制，其中不乏具有原创性、实效性的创新，譬如医保药品目录调整的药品遴选和谈判机制，药品（耗材）制度化、常态化集中带量采购改革等，这实际上是在原来“三二一”（三个目录、两个定点、一个支付方式）基础上的突破性创新，是医保支付“关口”前移，严把支付“入口”的创新，通过这样的创新，先把虚高的价格压下来，把水分挤出去，这实质上是夯实了基金支付的基数，不花或少花“冤枉钱”，医保基金的使用效率就必然提高、老百姓的获得感也就增强了（据统计，前 5批国家药品集中采购，全年节省药费约 1500 亿元）。

五是建立逐级培训 DRG/DIP 专业人才的培训工作机制和理论与实践相结合、地区之间相互交流评鉴的学习模式，培养了一批了解医保政策导向、懂得 DRG/DIP 业务，又具有实操能力的医保支付专业人才队伍。

（三）

建立真正管用高效的医保支付机制如同推进其他各项改革创新一样，要把“顶层设计”与“摸石头”（在实践中积累经验、发现问题、把握规律）紧密结合起来，边前行、边思考、边总结，才能不断增强自觉性，减少、避免盲目性。回顾、思考、总结过往进行医保支付机制改革的历程，特别是近几年在医保支付机制改革上守正创新的实践，定然会获得许多有益的启示。

其一，建立管用高效的医保支付机制，医保与医疗、医药“三医”都必须更新零和博弈等不合时宜的旧观念，树立价值认同、目标一致、共建共治共赢的新理念。过去，往往是从经济学意义上将医保支付机制定义为医保（买方）向医药服务（卖方）的支付手段 ；从管理学上将其定义实施经办管理的重要抓手，提高基金使用效率的一个政策工具，或者是对医药服务供给方的一种激励约束方式等。这些观念和定义，虽有一定的道理，也有一些成效，但有片面性、局限性，是导致医保支付机制远未达成管用高效目标的重要根源。因此，必须更新不合时宜的旧观念，树立深化医保支付机制改革是推动“三医联动”、多方参与、协同治理新格局的切入点和突破口的新理念，将医保支付机制改革创新置于新时期新阶段坚持不懈、协同推进“三医联动”，增强改革整体性、系统性、协同性，构建多方参与、协同治理新的医保治理格局的大背景、大框架下，统筹谋划、协同推进建立起真正管用高效的医保支付机制，达成价值认同、共建共治共赢的改革目标。

其二，建立管用高效的医保支付机制，必须坚持走系统集成、协同创新的路子。系统集成，首先是构成医保支付机制的各要素、各环节（如支付范围、支付对象、支付标准、支付方式、支付结算、支付管理等）要系统集成，真正做到“于法周延、于事简便”，要注意强化“支付标准”这个“弱项”，使其成为支付“硬约束”；其次是医保支付的对象（“两个定点”）的相关体制机制和政策规定要系统集成、适宜配套，否则再好的支付机制也难以产生激励约束的作用 ；第三是医保医药各方都要注重协同创新，协同是创新的前提和基础，协同需要多样性，多样性（多元、多主体）的协作创新就会产生 1 加 1 大于 2、甚至大于 10 的“协同效应”。这一点，近两年开展的药品带量集中采购的改革实践中已经得到很好的实证，也给建立真正管用高效的医保支付机制以深刻的启示（而在一些地方集采药品落地情况尚不理想，也说明协同不到位，高效就难达标）。概括地说，这些年医保支付机制改革正反两方面的经验警示我们不能单在医保支付的某个环节或方式上发力，而是必须坚持系统集成、协同创新方能管用高效，不然就会出现“道高一尺、魔高一丈”“你有政策、他有对策”“按下葫芦起来瓢”的“对冲”局面，是很难实现管用高效的。

其三，建立管用高效的医保支付机制，必须坚持基金总额预算管理基础上的以按病种付费（DRG/DIP）为主的多元复合式支付方式（即“打组合拳”）。医疗行为虽然有其自身的规律性，也有临床路径等方面规范，但同时又具有相当的复杂性、不确定性和难掌控性。因此，任何一种支付方式，也不可能“包打天下”，必须是多元复合式支付。譬如门诊类可实行单元或项目付费，社区服务类可实行人头付费，医共体类服务可实行“打包付费”，等等，只要具有“三性”（经济性、便捷性、共赢性）的付费方式，都应当视为“管用高效”的，都应受到鼓励和支持。

其四，建立管用高效的医保支付机制，必须坚持与时俱进、持续用力。医保支付机制的管用高效是相对的、发展的，而不是静止的、一成不变的，也就是常说的“没有最好，只有更好”。改革永远在路上。就DRG/DIP 而言，也必须在实践中不断调整、修正和完善。医保支付机制的改革创新是一个不可中断的连续进程，不可能一蹴而就，也不可能一劳永逸，必须一以贯之地持续用力。“势变则道亦变”。只有不断进行医保支付机制的协同创新，才能使医保支付机制充满活力，保持管用高效的机制效能。

其五，建立管用高效的医保支付机制，必须注重加强医保专业人才队伍人才建设（专业人才队伍不仅包括医保部门的，也包括医疗、医药机构的）。必须强调医保治理、医保支付不仅是一个专业，而且是一门很大的学问。专业的事只有交由专业的人去做，才能把正确的事做正确。先贤有言 ：“纵有良法美意，非其人而行之，反成弊政。”再好的制度政策，再好的体制机制，如果执行的人不行，就难以发挥应有的效能，甚至适得其反；相反，虽然某些政策、办法是不完善、有缺陷，如果执行的人素养高、能力强还可“救得一半”。近年来，在几轮药品目录准入谈判中，促使某些药品大幅降价的一个重要因素就是医保谈判代表高强的谈判能力。由此可见，医保之道，惟在爱人；医保之治，惟在得人。培养造就一支有情怀、有担当、有能力（要特别强调执行能力、实操能力和协调能力）的医保专业人才队伍，是确保医保高质量可持续发展的关键，亦是建立管用高效的医保支付机制的关键。（ZGYB-2022.8）

原标题：系统集成 协同创新方能管用高效——关于医保支付机制的再思考

作者 | 王东进 中国医疗保险研究会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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