一文读懂 | 大病保险是什么？怎么报？

在2020年，相信大家都还记得有部电影叫做《我和我的家乡》，里面讲述了葛优饰演的一位北京的哥张北京，好不容易攒笔钱要买车，这个时候农村患病的表舅上门想借钱，圆滑的他不愿借钱给表舅做手术，但又不忍心真的看着表舅无钱治病，于是打起了自己医保卡的主意，想出让表舅乔装自己，去做手术而骗取医保基金，后来发现城乡居民医保可以报销大部分的医疗费用，不用担心治疗费，原来是虚惊一场。

这部电影里反映了一个问题，就是我们很多人可能不了解，当家庭遇到“灾难性医疗支出”时，在国家的医疗保障体系里，还有一个“大病保险”保障着我们，特别是城乡居民。

“大病保险”的全称是“城乡居民大病保险”，是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用，给予进一步保障的一项制度性安排，目的是使绝大部分人不会再因疾病陷入经济困境。

按照世界卫生组织的定义，家庭灾难性医疗支出是指，一个家庭的强制性医疗支出，大于扣除基本生活费后家庭剩余年收入的40%。按我国相应统计指标计算，大体相当于城乡居民年人均可支配纯收入的水平。也就是说，当个人负担的医疗费用超过这个标准时，就意味着发生了“大病”，会导致因病致贫、因病返贫。

2012年，为化解城乡居民大病医疗费用负担过重问题，发改委等6部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（图1），开始在全国开展建立城乡居民大病保险（覆盖城镇居民医保和新农合两项制度）的试点。

图1

2015年底，大病保险覆盖了所有城乡居民医疗参保人群，也就是所有城乡居民都能在享受基本医疗保险的同时享受到了大病保险的保障。小保在这里要说明一下，根据2020版国家医疗保障待遇清单（图2），大病保险是“对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障”，但因各地情况不同，还存在着以病种界定大病保险的情况。

图2

目前，我国大部分地区的“大病保险”的经办机构是由政府招标，选定承办的商业保险机构来完成的，已实现“一站式”结算。对符合大病报销条件的参保人在住院结算时，可直接刷卡完成所有报销业务，无需另行申报大病保险二次报销。这里保哥跟大家安利一个软件，“国家医保服务平台”（图3），它可以查询居民个人年度医疗费用明细和消费记录，里面详细记录了某年度你在门诊、住院方面的总体消费和报销情况。

图3

下面小保给大家再介绍一下“大病保险”的具体内容，其中保费筹资，是各地医保部门从城乡居民医保基金中划出一定额度作为大病保险资金，参保人不用再额外支付；保障标准，是参保人在享受了城乡居民医保报销的基础上，还有高额医疗费用的情况下，对个人自付的合规医疗费用再给予一定程度的保障，有些地方也称之为“二次报销”。这部分高额医疗费用的起付线标准，一般是统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。大多数地方可报销部分，是按医疗费用高低分段制定支付比例，报销比例最低60%起步，医疗费用越高支付比例越高。同时，国家对于低保对象、特困人员、低收入家庭、因病致贫家庭重病患者加大保障力度，降低或取消起付标准，提高报销比例，部分地区还取消支付封顶线。

说了这么多，您可能还是不太明白具体的报销情况，保哥给你举个例子：

根据图中的有关规定，假设B市城乡居民李大爷今年患病入院三级医疗机构花费35万元，其中全自费项目花费2万元，那么基本医疗保险可报销（35万元-2万元-1300元）×75%≈24.65万元，因基本医保年度限额支付20万元，所以李大爷个人在没有“大病医保”报销前需自付24.65-20万元+32.87×25%+1300元≈13万元。

13万元超过了B市大病保险的起付标准3.1万元，根据大病保险累计报销原则：

3.1万元～8.1万元（含）之间部分报销60％，即（8.1万元－3.1万元）×60%＝3万元。

8.1万以上之间 大病保险赔付70%，即（13万元－8.1万元）×70%≈3.43万元。

也就是说，李大爷最终可获得约6.43万元（3万元＋3.43万元＝6.43万元）的大病报销，加上城乡居民基本医疗保险的部分，李大爷此次看病一共报销了约26.43万元（20万元+6.43万元=26.43万元），实际个人自付约8.57万元，其中包括2万元全自费项目，极大减轻了大病患者的经济负担。

通过上面的讲解和举例说明，希望大家对“大病保险”有了进一步了解。

来源 | 漫画医保

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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