DRG/DIP“结余”管理如何“纠偏”

DRG/DIP是基于区域平均水平标化后，对医院支付结算的方式，旨在提高医保基金使用效率的DRG/DIP支付方式改革加速推进，对医院传统的管理带来重大的影响和冲击，加强成本控制提高DRG/DIP病组（种）盈利水平，降低亏损成为医院关注的重点之一，但是也要关注医院过度追求“结余”管理“跑偏”，所带来的“急功近利”问题。

医院各部门核算DRG/DIP“结余”账账不一样

DRG/DIP支付方式改革，医院首先算一下医保支付结算多少钱？算一下成本费用需要多少，算出“结余”账，为加强精益管理提供数据支持。目前DRG/DIP“结余”概念使用比较“宽泛”，医院各部门对DRG/DIP都有一本结余账，医保部门有医保结余账，医务部门有医务结余账，绩效绩效部门有绩效结余账，财务会计部门有财务结余账， 账账都不一样。

（1）医保部门核算 DRG/DIP结余账

DRG/DIP医保结余=DRG/DIP医保结算-DRG/DIP医疗费用

医保部门核算DRG/DIP医保结余，主要是为了管理考核科医保基金使用，提高医保基金使用效率，增加医保结余。

（2）医务部门核算 DRG/DIP结余账

DRG/DIP医务结余=DRG/DIP医保结算-DRG/DIP药品耗材费用

医务部门核算DRG/DIP医务结余，主要是为了加强药品、耗材管理，优化收入结构，提高医务性收入占比，提高医疗服务价值含金量，增加医务结余。

（3）绩效运营部门核算结余账

DRG/DIP绩效运营结余=DRG/DIP医保结算-DRG/DIP绩效核算成本费用

绩效运营部门核算DRG/DIP运营绩效结余，开始融入了运营绩效核算的科室可以控制的成本，不过多考虑管理间接费用，此时核算的结余是毛结余，主要用于对科室的绩效考核奖惩。

（4）会计部门核算结余账

DRG/DIP会计结余=DRG/DIP医保结算-DRG/DIP会计成本费用

会计部门核算DRG/DIP结余，完全按照财务会计制度要求进行成本核算，不仅仅包括直接成本，还包括间接成本，此时核算的结余才是净结余，主要用于绩效评价及对外报告。

经常有人问我，到底哪个结余才算对的？从以上分析可以看出，医院各部门对DRG/DIP理解和管理角度不同，对DRG/DIP盈亏核算管理要求也不一样。特别是医院面对众多IT供应商，都可以算DRG/DIP盈亏，到底选择哪家最好？这是没有标准答案的问题，各部门面对DRG/DIP支付都可以申请采购软件，增加了许多“信息孤岛”，容易扩大部门之间的“壁垒”。

假如说各部门都选择新购软件，就会导致各家盈亏算的不一样，容易导致医院管理者“无所适从”，到底哪个算的对？从各部门的角度都对，放到医院精细化管理角度需要统一界定成本费用内涵，实现系统化的规范是关键。

关注DRG/DIP“结余”管理“跑偏”

DRG/DIP支付方式改革，是医保部门基于区域医保基金预算，按照区域次均费用标化后，对医院支付结算的方式，更多的是“支付方式”改革，对医院来说，是完全按照医保部门支付标准照抄照搬对科室进行核算，还是“修正”DRG/DIP支付方式中的不足，对医保支付基金进行二次核算，值得高度关注。

（1）DRG/DIP历史费用法的不足和缺陷

DRG/DIP支付方式方式，优点自然很多，但因医疗收费价格的不合理，医疗收入结构的不合理，药品及耗材价格虚高、过度医技检查等因素影响，DRG/DIP都是基于医疗费用算数平均数的标化， 随着人口老龄化加速，多发病合并症现象越来越多，因疾病复杂性影响及患者个体体制影响，采取历史费用法也就导致存在天然不足。  

（2）防止过度追求DRG/DIP结余

 提高DRG/DIP结余是必须加强的，但要关注医保DRG/DIP支付方式改革思路，与医院学科发展的不同步，如果简单过度追求DRG/DIP结余，从而影响医生医疗风险和医疗创新担当的积极性，进而影响学科发展，将会失去未来竞争力。

DRG/DIP“结余”管理如何“纠偏”

由于DRG/DIP是医保部门对医院支付的结算方式，医院对DRG/DIP“结余”核算管理，不能为了追求短期的利益，忽视长远利益，需要纠正DRG/DIP结余管理中的不足。

（1）医保部门纠偏措施

医保部门DRG/DIP纠偏措施，主要是对DRG/DIP结余核算的基础上，增加修正结余核算公式：

DRG/DIP医保结算率=（DRG/DIP医保结算金额）/(DRG/DIP医疗费用）×100%

DRG/DIP医保结算边际结余=DRG/DIP医保结算金额-DRG/DIP药品耗材费用（收费药品耗材）

DRG/DIP医保结算边际结余率=DRG/DIP医保结算边际结余/(DRG/DIP医疗费用）×100%

（2）医务部门纠偏措施

医务部门DRG/DIP纠偏措施，主要是医疗服务行为规范的评价，通过DRG/DIP费用路径管理，实现收入和病种结构调整。

DRG/DIP医务边际结余=DRG/DIP医保结算金额-DRG/DIP药品耗材费用（收费药品耗材）-DRG/DIP不收费耗材费用- DRG/DIP医技耗材

DRG/DIP医务边际结余率=DRG/DIP医务边际结余/(DRG/DIP医疗费用）×100%

（3）绩效运营部门纠偏措施

绩效运营部门DRG/DIP纠偏措施，主要是结合

DRG/DIP绩效运营结余率=DRG/DIP绩效运营结余/(DRG/DIP医疗费用）×100%

DRG/DIP直接结余=DRG/DIP医保结算-DRG/DIP科室直接成本

DRG/DIP直接结余率=DRG/DIP直接结余/(DRG/DIP医疗费用）×100%

DRG/DIP毛结余=DRG/DIP医保结算-DRG/DIP科室直接成本-DRG/DIP分摊成本-

DRG/DIP毛结余率=DRG/DIP毛结余/(DRG/DIP医疗费用）×100%

（4）会计部门纠偏措施

会计部门按照财务会计制度要求，借鉴誉方医管“五四模式”，采取以上步骤分步核算，最后分摊管理间接费用，通过分布算的模式，既满足内部不同部门的管理需求，也实现了“数源”的规范和统一，同时也满足对外报告需求。

（5）DRG/DIP综合价值评价

DRG/DIP不仅需要加强结余管理，更需要充分考虑风险、价值和成本因素，综合评价DRG/DIP病种的“经济价值、临床价值、社会价值、患者价值”，结合医院的功能定位，加强病种结构调整和学科建设。

DRG/DIP临床价值评价：按照DRG/DIP入组数量和CMI值情况，采取波士顿四象限分析，对于DRG/DIP入组数量多和CMI值高的第一象限的提高集合度，加大支持力度，提高经济价值增值。对于DRG/DIP数量少和CMI值贡献度低的第四象限的DIP病种，应重点控费降本，加大病种结构调整。

DRG/DIP社会价值评价：对于DRG/DIP病种数量多\次均经济贡献度低和CMI值低的病种，考虑病种聚合度高，谁效益好，经济价值总值贡献度高，应列为医院优势病种管理。

DRG/DIP患者价值评价：主要分析患者住院时间、自付率和患者满意度，开展分析，改善医疗服务，提高医院的竞争力。

DRG/DIP经济价值评价：DRG/DIP入组数量和经济贡献度，采取波士顿四象限分析，对于DRG/DIP入组数量多和经济贡献度高的第一象限的提高集合度，加大支持力度，提高经济价值增值。对于DRG/DIP数量少和经济贡献度低的第四象限的，应重点控费降本，加大病种结构调整。

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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