医保飞检实用手册：避开“3个误区”，提升沟通交流效率

近年来，随着医保基金飞行检查的常态化、规范化开展，监督检查过程更加彰显力度与温度的统一，飞检的综合效应持续放大。沟通交流作为飞检的重要一环，可以最大程度地发挥飞检“强震慑”与“促宣教”功能，弥补传统意义上单方行政检查行为的局限性，有助于让检查取得心服口服的效果，也便于高效推进后续整改工作。因此，飞检过程中，做深做实沟通交流不仅必要而且重要。

真正把沟通交流做深做实，取得“沟而通”的效果，除了要有扎实的现场检查之外，还需掌握顺畅沟通的要义。沟通说到底是人与人的交流，离不开真诚的态度、平等的对话和专业的互动。从这些年的飞检实践来看，沟通包括与被检地医保部门、被检机构的沟通。两种沟通在侧重点、方法上稍有不同，如：与医保部门着重围绕违规问题判定是否符合当地医保政策、同样问题此前是否作出处理等进行沟通，与被检机构着重围绕违规问题定性是否准确、违规情形是否属实等进行沟通。尽管如此，无论是与被检地医保部门的沟通，还是和被检机构的沟通，两者的目标、原则都是一致的，即通过充分交流让飞检结果经得起推敲，让飞检效应传播得久远。笔者认为，工作中我们要谨防沟通交流陷入以下“三个误区”：

误区一

将沟通交流视为讨价还价的“谈判场”

对被检机构而言，参加沟通交流会是陈述意见、自我申辩的最直接、最有效方式。纵观飞检流程，沟通交流体现在现场检查各领域、贯穿于问询取证全过程。集中召开沟通交流会，是对优化检查方式的制度安排，有助于被检机构行使申辩权利、充分表达意见，引导其既看到违规问题所在，又弄清问题产生的深层次原因，更重视抓好问题的后续整改及长远防范。

在沟通中，有的被检机构受“护利”倾向影响，对检查反馈指出的违规问题、涉及的违规金额，会想方设法让问题少一点、金额小一些，最大程度压减“违规代价”，甚至将沟通交流会看作护利止损的“谈判场”，错误认为违规问题可以讨价还价、陈述申辩可以胡搅蛮缠，进而采取“偷换概念”“避重就轻”等方式回避问题、转移焦点，致使“述”偏了方向、“辩”离了主题，为沟通的顺利推进设置了障碍。作为检查人员，要加强对沟通交流会的引导，靠前发声，开宗明义指出沟通交流的目的、程序和要求，切实把沟通重心引导到摆事实、亮依据、讲道理上来，把交流重点聚焦到医保违法违规行为是否属实上来，坚决防止沟通交流“走形变味”。作为被检机构，要充分领会飞检沟通交流制度设计的良苦用心，坚持做到以正确的态度对待沟通、以积极的作为参与沟通，确保陈述的情况客观准确、申辩的内容有理有据，用实际行动让沟通交流成为复核求证是否违规的过程，助力提升沟通交流的质效。

误区二

将沟通交流视为难于查纠的“挡箭牌”

对被检地医保部门而言，沟通交流是提高检查精准度、维护监管权威性的必要举措。在与被检机构沟通之前，先行开展与被检地医保部门的沟通，既充分考虑了当地医保政策的适用，又最大程度拦截了存疑违规问题的产生。从这个意义上讲，飞检全过程离不开被检地医保部门的参与和支持。

在沟通中，有的被检地医保部门出于推进后续整改的考虑，对检查指出的突出问题特别是涉嫌违规金额较大的项目，习惯把关注点放在行政处罚能否执行到位上面；对暴露出的常见违规问题（有的在被检地一直未作为违规问题进行处理），担心引发“一石激起千层浪”的效应，加大在辖区内全面开展自查自纠的难度。带着这些顾虑，被检地医保部门就容易产生“遮丑”“护短”的行为，从而把“难查处”等主观性意见渗入沟通交流环节，一定程度上给违规问题的认定造成困扰。为此，需要我们树牢系统观念，在法治轨道上促进规范“查”与依法“处”相衔接，统筹考虑被检地医保政策的适用，明确违规问题查处的标准，努力让飞检发现问题既查得实又落得下，从源头上防范“整改难”绑架“深挖彻查”。

误区三

将沟通交流视为一查了之的“绊脚石”

对检查组而言，沟通交流是对现场检查情况的再求证、再推敲，体现出医保基金监管日益包容审慎透明的特点，也对检查能力素质提出了更高要求。从目前的飞检实践来看，通过沟通交流听取申辩、提供佐证，一些存疑违规问题实现了“去伪存真”，违规情节描述变得更加精准得当，充分显现出了沟通交流会这一制度安排的旺盛生命力。

在沟通中，有的检查组受传统行政检查思维的影响，“检查主体”“检查对象”身份观念较为浓厚，俯下身子倾听被检机构陈述、申辩的思想自觉还不够牢固，主观认为检查结论“不容置疑”，习惯以检查人员自居，进行主导式、质问式交流；还有的因检查过程不够扎实细致，缺乏深入沟通的底气，害怕指出的问题被推翻、发现的金额被核减，从而减损检查的专业性、权威性。对此，在沟通中需要检查组淡化行政主导观念，以纳百川、勇纠错的态度，积极引导被检机构平等且理性“发声”，对合规合理的申辩意见，予以充分考量和吸纳，同时跟进做好医保基金规范使用宣传教育，不断拓展现场检查的教化、感化功能，切实推动飞检更加走深走实走心。

原标题：医保基金飞行检查沟通交流谨防陷入“三个误区”

作者 | 黄学俊  江西省医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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